Diagnosticul diferențial al colitei - Informații pentru pacienți - Clinica de medicină internă
Medic Șef Prof. Dr. med. Andreas Tromm
Spitalul evanghelic Hattingen
Bredenscheider Str. 54 - 45525 Hattingen
Telefon: 0 23 24/502-5219/5220
Fax: 0 23 24/502-5366
Informații despre pacienți
Contactați Clinica de Medicină Internă
02324/502-5219
Contactați-ne prin e-mail!
Introducere:
Colita microscopică (colită colagenoasă și limfocitară), colita radiației și colita ischemică sunt forme rare de colită care se caracterizează prin constatări histologice clare (colită microscopică) sau factori etiologici definiți (colită radiațională, colită ischemică).
În acest articol sunt prezentate aceste 3 entități. Accentul a fost pus pe prezentarea celor două forme de colită microscopică, întrucât în prezent au fost prezentate recomandări convingătoare din studiile de terapie controlată (1).
Colita microscopică
definiție
Colita microscopică - colită colagenoasă și limfocitară - sunt grupate împreună sub termenul umbrelă al sindromului diareei apoase, în vederea principalului simptom clinic. Trebuie remarcat faptul că sunt disponibile un număr mai mare de studii asupra colitei colagene.
Notă: diareea apoasă este principalul simptom al colitei microscopice.
Epidemiologie
Studiile epidemiologice arată în mod constant că femeile sunt afectate de colită microscopică semnificativ mai des decât bărbații (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). În Europa, cea mai mică incidență (0,6) este dată pentru Franța (8) și cea mai mare (5,2) pentru Islanda (2). Conform studiilor din Suedia, cele mai mari rate de incidență se găsesc la grupul de femei cu vârsta peste 60 de ani. Aici incidența este de 26,9 la 100.000. Studiile epidemiologice din Suedia (6) și SUA (7) arată în mod constant o creștere a ratelor de incidență în ultimii ani.
Notă: colita microscopică este mai frecventă la femei.
Colita limfocitară
Dominația sexului feminin în colita limfocitară (2.1: 1 la 5.0: 1) nu este la fel de clară ca în colita colagenă. Cele mai mari rate de incidență au fost observate la femeile în vârstă. Olesen și colab. (6) a dat incidența pentru Scandinavia la 4,4 la 100.000. Vârsta medie la diagnostic a fost de 59-70 de ani. Pentru colita limfocitară, conform investigațiilor efectuate de Pardi și colab. (7) creșterea ratelor de incidență constatate în ultimii ani.
Etiologie și patogenie
În ceea ce privește cauza, se discută factorii genetici (determinarea HLA), precum și o geneză infecțioasă (anticorpi Yersinia; 9). În contextul reacției inflamatorii (10) au fost descriși diverși mediatori (TGF-ß, VEGF). În mod evident, există un consum crescut de antiinflamatoare nesteroidiene în istoria pacienților cu colită colagenă (11l). De asemenea, au fost raportate modificări ale absorbției acizilor biliari (12). Contrar ipotezelor anterioare conform cărora sinteza colagenului mucoasei este crescută în colita colagenoasă, studiile disponibile în prezent vorbesc despre o descompunere redusă a colagenului. Importanța agenților luminali poate fi înțeleasă din faptul că crearea unei ileostomii duce histologic la o reducere semnificativă a ligamentului de colagen.
Notă: defalcarea colagenului este redusă în colita colagenoasă.
Tablou clinic
Diareea apoasă este principalul simptom al colitei microscopice (13, 14). Într-un colectiv mai mare de pacienți format din 163 de pacienți cu colită colagenă, Bohr și colegii săi (13) au raportat apariția diareei nocturne cu o frecvență de 27% (cf. Tab. 1).
| Baert și colab., (23) | 10/11 | 4/12 | 20.00 (1.85, 216.19) |
| Bonderup și colab., (24) | 10/10 | 3/10 | 45,00 (2,01, 1006,80) |
| Miehlke și colab., (25) | 14/26 | 1/25 | 28,00 (3,28, 238,91) |
* 1 beneficii pentru budesonid; KI: Interval de încredere
Numărul pacienților cu colită colagenă care trebuie tratați pentru a aduce pacientul în remisie („numărul necesar pentru a trata” = NNT) este dat ca 1,58 (27). S-a demonstrat că budesonida îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu colită colagenă (28). Datorită dovezilor semnificative ale eficienței sale, budesonida a fost recent aprobată în Germania pentru tratamentul colitei colagene. Budesonida duce la o creștere semnificativă a absorbției de acid biliar de la 23 ± 9,9% la 40 ± 14,7% în testul de acid homotaurocolic 75-seleniu. (29).
Prednisolon
Munck și colegii (30) au studiat 12 pacienți care au fost randomizați într-un raport 3: 1. 9 pacienți au primit 50 mg prednisolon pe zi timp de 2 săptămâni. 3 pacienți au fost tratați cu placebo. Ca rezultat, a existat o scădere a greutății scaunului la 7 din 9 pacienți, iar la 5 din 9 pacienți o scădere a frecvenței scaunului. 2 din 9 pacienți au intrat în remisie clinică în cadrul acestui regim de terapie. În grupul placebo, o scădere a greutății scaunului a fost înregistrată la un singur pacient.
Colita limfocitară
Miehlke și colab. (31) a demonstrat recent eficacitatea budesonidei în tratamentul colitei limfocitare într-un mod placeocontrolat. După 3 și 6 săptămâni, datele de răspuns în grupul cu budesonidă sunt semnificativ mai mari (p = 0,004) decât în grupul placebo (66% față de 23% și 86% față de 47%). Trebuie luată în considerare rata de recurență după terminarea terapiei cu budesonidă (32).
Notă: majoritatea studiilor de terapie se referă la colită colagenă. Acestea demonstrează în mod convingător efectul budesonidei de 9 mg în terapia acută.
Colita radiativă
Definiție:
Colita acută cu radiații apare în mod caracteristic într-o perioadă de până la 6 luni de la radioterapie. Afectează mai ales femeile din cauza radiațiilor tumorilor ginecologice. Evident, există o corelație între nivelul dozei de radiații aplicate și gradul de modificări inflamatorii ale membranei mucoase. Colita cu radiații va apărea cu siguranță dintr-o doză de 50 de gri. Proctosigmoidita apare de obicei datorită relației anatomice cu organul țintă iradiat. În schimb, colita cronică cu radiații apare cu o întârziere după 9-12 luni (33). Rămâne de luat în considerare faptul că leziunile mucoasei dovedite endoscopic nu trebuie neapărat să ducă la reclamații clinice. În ceea ce privește cauza daunelor cauzate de radiații, se discută daunele toxice directe asupra epiteliului intestinal. În faza acută există edem al mucoasei intestinale și vulnerabilitate. În cazul afectării cronice, atrofia și fibroza sunt în prim plan.
Notă: Există o strânsă corelație între nivelul dozei de radiație aplicată și amploarea modificărilor mucoasei.
Simptome:
Simptomele acute pot fi caracterizate prin diaree și sângerări rectale din cauza deteriorării mucoasei colonului. Colita cu radiații cronice poate duce la simptome de incontinență, precum și diaree apoasă-sângeroasă, fistule sau sângerări.
Diagnostic:
Componenta pionieră în diagnostic este anamneza cu detalii despre radiația anterioară sau simptomele care se dezvoltă după radiație. Descoperirile endoscopice sunt nespecifice și se caracterizează prin apariția unei membrane mucoase hemoragice-edematoase cu apariția ulcerelor.
Diagnostic diferentiat:
În ceea ce privește simptomele și constatările endoscopice, colita ulcerativă și boala Crohn sunt boli importante care trebuie diferențiate de un diagnostic diferențial. Trebuie luate în considerare și colita ischemică și colopatia AINS
Notă: constatările endoscopice în colita radiațională sunt în mare parte necaracteristice.
Curs:
Enterocolita acută cu radiații se vindecă aproape întotdeauna cu terapia simptomatică. Spre deosebire de aceasta, pacienții cu leziuni cronice ale mucoasei nu sunt practic lipsiți de simptome.
Terapie:
Administrarea profilactică a unui salicilat (acid balsal) pare să aibă un efect protector (34). Nu există terapie cauzală pentru colita acută cu radiații. Datele din studiile controlate sunt limitate. Într-un studiu controlat (35), clismele cu sucralfat (2,0 g BID) au fost comparate cu clisma sulfazalazină (3,0 g/zi) în combinație cu clisma prednisolonă (20 mg BID) în proctosigmoidita. Ambele grupuri au avut un răspuns bun, cu beneficii pentru clisma sucralfat. Un studiu controlat nu a găsit niciun beneficiu pentru utilizarea clismelor cu acizi grași cu lanț scurt (36). Din punct de vedere simptomatic, se recomandă agenți de umplutură, cum ar fi loperamida, picăturile de opiu sau cărbunele. Tratamentul colitei radiației cronice este, de asemenea, orientat către principalele simptome. Loperamida, colestiramina și picăturile de opiu sunt de asemenea folosite aici. Alte abordări terapeutice sunt similare conceptului de tratare a bolilor inflamatorii intestinale prin utilizarea salicilaților și a steroizilor.
Colita ischemică
Definiție:
Colita ischemică se caracterizează prin perfuzia insuficientă a colonului, care poate fi acută sau cronică. În termeni epidemiologici, boala afectează în cea mai mare parte pacienții mai în vârstă care, de obicei, prezintă tulburări circulatorii în alte vase. În ceea ce privește manifestarea în colon, ischemia arterei mezenterice inferioare este importantă.
Tab. 4: Factori etiologici posibili ai colitei ischemice (modificat din Eickhoff și Riemann, 37)
Simptome:
Simptomele se caracterizează prin apariția durerii abdominale bruște. Poate să apară și sângerări peranale. Un indiciu de pionierat în anamneză poate fi o boală ocluzivă arterială periferică existentă.
Diagnostic:
Angiografia este standardul de aur în diagnosticul de ischemie arterială acută. Diagnosticul rapid și terapia pot preveni sau reduce posibilele complicații. În testele de laborator, în funcție de gradul de ischemie, leucocitoza, creșterea CRP și o creștere a lactatului pot fi detectate (38). Endoscopia arată o imagine nespecifică a colitei hemoragice-erozive sau ulcerative, astfel încât rezultă diagnosticul diferențial al unei boli inflamatorii cronice intestinale. Forma extremă este gangrena mucoasei colonului.
Notă: Diagnosticul diferențial al colitei ischemice include boli inflamatorii cronice intestinale în sens restrâns, colite radiaționale, colopatie AINS și boli inflamatorii intestinale de origine infecțioasă.
Curs:
Dacă artera mezenterică superioară este complet închisă, rata mortalității este> 50%. Ca complicații, se pot dezvolta stenoze.
Terapie:
Datele din studiile terapeutice controlate pentru tratamentul colitei ischemice nu sunt disponibile. Se recomandă administrarea de heparină. Utilizarea mesalazinei poate fi utilă. Este indicată urgent îndepărtarea chirurgicală a segmentului ischemic sau, în cursul segmentului necrotic, intestinal în cazuri severe.
Literatură:
(Publicație GastroUptodate CME training 2008)