Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei în timpul sarcinii

O provocare interdisciplinară

Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei în timpul sarcinii - o provocare interdisciplinară

Bergmann, Frauke; Rath, Werner

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Cu 6,6–11,2%, trombocitopenia este a doua cea mai frecventă modificare patologică a numărului de sânge în timpul sarcinii după anemie. Clarificarea diagnosticului diferitelor sale cauze, dacă este posibil la începutul sarcinii, este revoluționară pentru managementul obstetric și efectele asupra nou-născutului. Simptomele clinice obișnuite și constatările de laborator ale bolilor subiacente cauzează adesea probleme de diagnostic diferențiale și, prin urmare, reprezintă o provocare interdisciplinară.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed din perioada 2000 până în ianuarie 2015.

Rezultate: Trombocitopenia gestațională este cea mai frecventă cauză cu 75%, urmată de preclampsie severă/sindrom HELLP (HELLP, „hemoliză, enzime hepatice crescute, număr scăzut de trombocite”) cu 15–22% și trombocitopenie autoimună (ITP) cu 1–4%. Trombocitopenia gestațională și ITP diferă în anamneza sângerândă, severitatea trombocitopeniei, frecvența trombocitopeniei la nou-născut și rapiditatea diferită a normalizării numărului de trombocite post-partum. Sindromul HELLP și anemia hemolitică microangiopatică mai puțin frecventă (de exemplu, purpura trombotică-trombocitopenică) pot fi determinate de simptomele clinice cheie, cum ar fi hipertensiunea/proteinuria și durerea epigastrică, severitatea hemolizei și trombocitopeniei, constatările remisiunii creșterii postpartum a transaminazelor și descoperirile clinice. În contextul diagnosticului de etapă, de exemplu, trombocitopeniile dobândite prin infecții, boli imune sau medicamente trebuie diferențiate de trombocitopeniile ereditare rare.

Concluzie: Clarificarea precoce interdisciplinară a trombocitopeniei în timpul sarcinii este o condiție indispensabilă pentru îngrijirea optimă a mamei și a copilului. Scopul viitor ar trebui să fie dezvoltarea unor recomandări de acțiune interdisciplinare bazate pe dovezi.

Trombocitopenie (număr de trombocite (caseta 1) .

Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei are o importanță decisivă în ceea ce privește diferitele riscuri de sângerare ale mamei și copilului, complicațiile materne grave și diferitele terapii. În timp ce cea mai frecventă formă de trombocitopenie în timpul sarcinii, trombocitopenia gestațională, nu prezintă nici o amenințare pentru mamă sau copil, trombocitopenia autoimună poate duce la o tendință crescută de sângerare la mamă, în special în regiunea peripartum și la nou-născuți la trombocite datorită activității diaplacentare și antiplachetare. În vederea evitării complicațiilor care pun viața în pericol (de exemplu, hemoragia cerebrală, insuficiența organelor), diferențierea diferențială diagnostică între sindromul HELLP („hemoliză, enzime hepatice crescute, număr scăzut de trombocite”) și alte anemii hemolitice microangiopatice mai puțin frecvente (trombotico-trombocitopenică, sindrom primitiv) esențial pentru o terapie țintită. Descoperirile variabile clinice și de laborator ale bolilor asociate trombocitopeniei și diagnosticul diferențial adesea dificil sunt o provocare interdisciplinară.

Prin urmare, acest subiect ar trebui discutat dintr-un laborator medical, din punct de vedere hematologic și obstetric.

Pentru perioada din ianuarie 2000 până în ianuarie 2015 a fost efectuată o căutare de literatură în PubMed cu cuvintele cheie „trombocitopenie” și „sarcină”. Au fost luate în considerare recomandările actuale ale societăților profesionale naționale și internaționale, precum și publicațiile fundamentale înainte de anul 2000.

Inovatoare sunt obiceiurile familiale, personale, medicamentoase și dietetice, examenul clinic (de exemplu, hematoame, petechii), testele de laborator de bază (caseta 2) și diagnosticele raționale pas cu pas (grafic), care se bazează pe incidența relativă a cauzelor trombocitopeniei în timpul sarcinii (Caseta 1) și patologia sarcinii existente.

Orice trombocitopenie trebuie investigată:

care a apărut înainte de sarcină sau a fost cunoscută încă din copilărie
care sunt în I./II. S-a manifestat Trimenon
pentru numărul de trombocite (Caseta 2) .

Figura prezintă agregatele plachetare în frotiul de sânge periferic în pseudotrombocitopenia clasică.

Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei gestaționale

Trombocitopenia gestațională afectează 5-8% din toate femeile însărcinate și, cu o proporție de 75%, este cea mai frecventă cauză a trombocitopeniei în timpul sarcinii (7, e7, e8). Este cauzată de hemodiluția indusă de sarcină și de creșterea numărului de trombocite (8). La 75% dintre femeile însărcinate, numărul de trombocite este peste 130-150 G/L; în doar 10% din cazuri este sub 100 G/L (7, e9). Trombocitopenia gestațională este asimptomatică, fără risc crescut de sângerare pentru mamă și copil (5, 6, 9). Spre deosebire de trombocitopenia autoimună, numărul trombocitelor la nou-născut este normal (10). Trombocitopenia gestațională nu afectează modul de livrare (6). Conform experienței autorilor, numărul de trombocite se normalizează în decurs de două săptămâni după naștere. Terapia nu este necesară, controalele numărului de trombocite sunt suficiente ca parte a îngrijirii prenatale de rutină (11).

Cel mai important diagnostic diferențial al trombocitopeniei gestaționale este trombocitopenia autoimună (prevalență 1: 1.000-10.000 sarcini), care reprezintă 1-4% din trombocitopenii în timpul sarcinii (13, e10) (Tabelul 1). Trombocitopenia primară autoimună este definită ca o trombocitopenie izolată (20-30 G/L) necesară (16, 17, e13). Recomandările de tratament legate de indicații pot fi găsite în ghidurile actuale (11, 15).

Diagnosticul diferențial al preclampsiei/sindromului HELLP și altele

Preclampsia (2-3% din toate sarcinile) și sindromul HELLP (0,5-0,9% din toate sarcinile) reprezintă 15-22% din trombocitopenii în timpul sarcinii (4, 6, e18). În funcție de gravitate, 15-50% dintre femeile însărcinate cu preclampsie au trombocitopenie (7, 8).

În sindromul HELLP, trombocitopenia (300 mg/24-h urină) este prezentă după a 20-a săptămână de sarcină la o femeie însărcinată anterior normotensivă, deși hipertensiunea și/sau proteinuria pot fi absente la 15-20% dintre cei afectați (21, e19). Severitatea trombocitopeniei se corelează cu morbiditatea maternă și mortalitatea perinatală (22). Cu un număr de trombocite de 100-150 g/l, 40% sau 11,7% (22, e20). Nadirul de trombocite este atins la 23-29 ore după naștere (23), cu normalizarea ulterioară a numărului de trombocite în decurs de 6-11 zile. În 10-30% din cazuri, sindromul HELLP nu apare până la 72 de ore după naștere (23, e21). Sindromul HELLP nu este asociat cu trombocitopenia la copii (e22).

Datorită simptomelor specifice bolii, diferențierea de trombocitopenia gestațională și trombocitopenia autoimună nu prezintă dificultăți, dar cele dintre sindromul HELLP și anemia microangiopatică-hemolitică rară, cum ar fi purpura trombotico-trombocitopenică și sindromul hemolitic-primar (1: 100: 25 000 până la 25: 100.000), 25]).

Conform opiniei actuale, în cazul Coombs-negativ (lipsa dovezilor anticorpilor IgG incompleti împotriva eritrocitelor) anemie hemolitică și trombocitopenie fără nicio altă cauză explicabilă, trebuie asumată purpura trombotică-trombocitopenică, indiferent de nivelul de activitate ADD cu domenii de trombospondină tip 1, nr. 13 "), proteaza de scindare a factorului von Willebrand (26, 27, e23), deficiența sa severă (activitate (Tabelul 2) .

Activitatea ADAMTS13 în purpura trombotico-trombocitopenică (28), care este mai mică decât în sindromul HELLP (e26), este irelevantă pentru decizia rapidă de tratament, deoarece metodele de testare relevante sunt rezervate laboratoarelor speciale și, din cauza disponibilității întârziate (24-48 ore), pentru diagnosticul acut sunt inadecvate (e23, e27).

Un raport lactat dehidrogenază aspartat aminotransferază> 22 în III. Împreună cu hematuria și trombocitopenia severă, trimestrul trebuie să permită diferențierea purpurei trombotice-trombocitopenice de sindromul HELLP (33, e28).

În sindromul hemolitic-primordial atipic, cu diaree negativă, care apare la femei la câteva zile până la zece săptămâni după naștere, afectarea primară a funcției renale (oliguria, anuria) cu insuficiență renală acută și dializă și dezvoltarea insuficienței renale terminale la 76% sunt dominante. în cazuri (29, 34, 35), dar diferențierea clinică între sindromul hemolitic-primordial și purpura trombotico-trombocitopenică este adesea dificilă în situații acute (36).

Cauza sindromului hemolitic-primordial este considerată a fi o dereglare determinată genetic a sistemului complementului, a cărei activare necontrolată duce la deteriorarea celulelor endoteliale și la microangiopatia trombotică care se manifestă în principal în rinichi (29, 35). Spre deosebire de purpura trombotico-trombocitopenică, nu există o deficiență severă de ADAMTS13 în sindromul hemolitic-primar (36). Diferențierea diagnostică diferențială a sindromului hemolitic-primar de sindromul HELLP și purpura trombotico-trombocitopenică este relevantă deoarece în sindromul hemolitic-primitiv cu administrarea inhibitorului complementului terminal eculizumab, este disponibilă o terapie eficientă după un studiu prospectiv al duratei terapiei 26 de săptămâni au condus la normalizarea numărului de trombocite în 82% și la o îmbunătățire semnificativă a funcției renale în 47% din cazuri (37).

Diferențele diagnostice diferențiale față de ficatul gras de sarcină acută rară (1: 5.000-10.000 nașteri) sunt prezentate în tabelul 2. Indicațiile acestei boli care pun viața în pericol (letalitate maternă aproximativ 10%, [e29]) sunt greață și vărsături pronunțate, hipoglicemie severă, leucocitoză, hiperbilirubinemie, consum de coagulopatie și encefalopatie (3, 38, e29) și până la 50% dintre cei afectați prezintă simptome Pre-declampsia. Cu toate acestea, trombocitopenia și hemoliza sunt mai puțin pronunțate decât în sindromul HELLP, purpura trombotico-trombocitopenică și sindromul hemolitic-uremic (4, e30). Terapia constă în măsuri de susținere (aport de volum și glucoză, corectarea tulburărilor de coagulare) și livrare imediată (nivel de dovezi III, [3, e29]); Importanța terapiei cu schimb de plasmă este în prezent subiect de controversă (e29, e31).

Trombocitopenia din alte cauze

Trombocitopeniile secundare ca rezultat al lupusului eritematos sistemic sau al sindromului antifosfolipidic pot fi diferențiate de bolile menționate în diagnosticul diferențial prin anamneză, diferitele manifestări ale simptomelor individuale (Tabelul 2) și, mai ales, prin teste de laborator specifice. Trebuie remarcat faptul că în lupusul eritematos sistemic riscul de preeclampsie este de 15%, în nefrita lupică până la 60% și în sindromul antifosfolipidic până la 50% (32).

Trombocitopeniile ereditare sunt adesea diagnosticate numai la vârsta adultă tânără (39), cu condiția să fie forme ușoare cu defecte funcționale minore. Conform unei analize retrospective recente a 339 de sarcini cu 13 forme diferite de trombocitopenie ereditară, sarcina nu crește nici severitatea trombocitopeniei, nici tendința de sângerare. Riscul de sângerare postpartum este crescut (40), dar nu și cu anomalia May-Hegglin. Familia și anamneza personală, precum și frotiul de sânge sunt inovatoare din punct de vedere diagnostic.

Trombocitopenia indusă de medicamente nu poate fi discutată aici (informații la www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html). Riscul de trombocitopenie indusă de heparină constă în administrarea de heparină cu greutate moleculară mică dacă există un conflict de interese

Domnișoară Dr. Bergmann a primit taxe de consultanță de la Instrumentation Laboratories. A primit plăți de la Roche și Siemens pentru pregătirea unor evenimente de formare științifică avansată.

Prof. Rath a primit taxe de curs de la CSL Behring și Ferring Arzneimittel.

Date manuscrise
Luat în: 17 martie 2015, versiune revizuită acceptată pe 16 iulie 2015

Adresa autorului
Dr. med. Frauke Bergmann
MVZ wagnerstibbe, grupul amedes
Georgstrasse 50
30159 Hanovra
[email protected]

Cum să citez
Bergmann F, Rath W: Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei în timpul sarcinii - o provocare interdisciplinară. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795