Diagnosticul radiologic dureros al umărului atraumatic - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
O durere de umăr este un motiv frecvent pentru a vedea medicul primar, ducând la aproximativ trei milioane de vizite în fiecare an în Statele Unite. 1 Reprezintă al treilea simptom musculo-scheletic după plângeri dorso-lombare și dureri de gât. 2.3
Scopul acestui articol este de a ajuta medicul generalist în evaluarea inițială a umărului dureros și de a stabili un management de diagnostic radiologic în conformitate cu patologia suspectată.
Memento anatomofiziologic
Umărul este o articulație complexă formată din trei structuri osoase: claviculă, scapula și humerusul și patru suprafețe articulare: sternoclaviculare, acromioclaviculare, glenohumere și scapulotoracice. Articulația glenohumerală este cea mai mobilă articulație din corpul uman. 4 Discrepanța dintre suprafața mică a glenoidului și capul humeral mare duce la un risc de instabilitate. Stabilitatea este asigurată static de capsulă și labrum și dinamic de manșeta rotatorului formată din patru mușchi: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis și teres minor (Figura 1). 5 Funcția lor este descrisă în Tabelul 1. Bursa subacromială lubrifiază și protejează tendoanele manșetei rotatorilor de presiunea și fricțiunea acromionului. 4
Mușchii manșetei rotatorilor
Funcțiile mușchilor manșetei rotatorilor
Clinic
Leziunile la umăr pot fi traumatice, microtraumatice, degenerative, inflamatorii, infecțioase, tumorale. Așa cum este descris în Tabelul 2, durerile pot fi de origine intrinsecă: os, condral, labrum, ligament, tendon, bursă sau origine extrinsecă: neurologice, proiectate, pe polimialgia reumatică, artrită reumatoidă sau spondilartrită, de tip musculo-scheletic (spinal) sau visceral ( origine miopericardică, pleuropulmonară, sub-diafragmatică). 6 În acest articol, ne vom concentra asupra patologiilor intrinseci și atraumatice.
Diagnosticul diferențial al umărului dureros atraumatic: origini intrinseci și extrinseci
Istoricul și examinarea fizică sunt esențiale pentru îndrumarea diagnosticului și pentru alegerea investigațiilor. Aici vom descrie o scurtă recenzie a elementelor cheie ale evaluării dureroase a umărului.
O anamneză generală în căutarea unei patologii sistemice, difuze articulare, viscerale sau locoregionale va face posibilă concentrarea asupra deteriorării extrinseci sau intrinseci. Tipul activităților fizice, profesionale și ocupaționale va ajuta la stabilirea diagnosticului diferențial. Circumstanțele apariției durerii, cronologia, localizarea, iradierea și caracterul său (mecanic versus inflamator) sunt elemente esențiale.
Examenul fizic al umărului este complex. Inspecția, în comparație cu partea sănătoasă, va arăta deformare, atrofie musculară și semne inflamatorii locale. Palparea va evalua coloana cervicală, scapula, acromionul, spațiul subacromial, șanțul bicipital, tuberozitățile mari și mici ale capului humeral, claviculei și acromioclaviculare, sternoclaviculare și glenohumere. Luarea în considerare a mobilității este esențială. Vom testa mai întâi mobilitatea activă, apoi mobilitatea pasivă. Compararea acestora va ajuta la ghidarea diagnosticului. Există multe teste specifice pentru evaluarea durerilor dureroase de umăr pe care nu le vom acoperi în acest articol. 7.8
Informații generale despre examenele IMAGING
O radiografie standard a umărului se va face aproape întotdeauna mai întâi. Este mai puțin util la subiecții cu vârsta sub 30 de ani fără noțiunea de traumatism, cu excepția cazului în care se suspectează tendinita calcifiantă. Permite o bună evaluare a structurilor osoase, vizualizarea semnelor indirecte de implicare a manșetei rotatorilor și demonstrarea calcificărilor și a osteoartritei glenohumere. 9.10
Ecografia este un test excelent pentru evaluarea țesuturilor moi, care arată dovezi ale deteriorării tendonului, atrofiei musculare, calcificărilor și bursitei subacromio-deltoide. În plus, permite evaluarea dinamică a impactului subacromial. Cu multiple avantaje - cost redus, absența contraindicațiilor, diagnostic în timp real, toleranță excelentă și posibilitatea de a ghida o intervenție terapeutică (infiltrație) - este adesea oferită ca tratament de primă linie. Este dependent de operator și necesită o bună expertiză. Este mai puțin sensibil decât RMN pentru rupturile parțiale ale manșetei.
RMN este, de asemenea, utilizat pentru evaluarea țesuturilor moi din umăr. De asemenea, este sensibil pentru a detecta fracturi subtile, eroziuni ale claviculei distale, pentru a evalua articulația acromioclaviculară, morfologia acromionului, edemul osos și atrofia musculară.
ArthroMRI este testul de alegere pentru evaluarea instabilității umărului și a leziunii labrale. Este, de asemenea, indicat atunci când există o suspiciune ridicată a unei leziuni a manșetei cu un US neconcluziv și/sau RMN și poate prezenta capsulită adezivă.
CT este rezervat pentru evaluarea fracturilor, fracturilor-luxații sau pentru protezele de umăr.
ArthroCT este indicat atunci când arthroIRM este contraindicat sau indisponibil.
Artrografia este recomandată pentru diagnosticul capsulitei adezive. Poate prezenta o ruptură de penetrare încrucișată în manșeta rotatorului. 9.11
Patologii intrinseci ale umărului și managementul diagnosticului acestora
Deteriorarea manșetei rotatorilor
Cea mai frecventă cauză a durerilor de umăr, afectează în principal persoanele cu vârsta peste 30 de ani. Tendoanele manșetei rotatorilor sunt susceptibile la afectarea subacromială. Implicarea provoacă inflamații care pot progresa către formarea de calcificări și/sau subțierea degenerativă și, în cele din urmă, la ruptura tendonului. Pacienții prezintă disconfort și durere progresivă, în special în timpul mișcărilor de ridicare și răpire. La examinarea fizică, amplitudinile pasive sunt de obicei complete, dar cu un arc dureros, adesea între 70 și 120 °. Amplitudinile active, pe de altă parte, răpirea și rotația, sunt reduse.