Diagnosticul și terapia cancerului endometrial

Progres și controverse

Diagnosticul și tratamentul cancerului endometrial: progres și controverse

Denschlag, Dominik; Ulrich, Uwe; Emons, Gnter

terapia

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Cancerul endometrial este a patra cea mai frecventă afecțiune malignă la femeile din Germania, cu aproximativ 11.000 de cazuri noi pe an. Pe de o parte, datorită dovezilor parțial contradictorii, pe de altă parte, datorită modificării clasificării etapei FIGO care a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2010, autorii se văd confruntați cu ambiguități în managementul clinic al acestor pacienți, pe care le prezintă și discută în articolul următor.

Metode: Revizuire bazată pe o căutare selectivă a literaturii, precum și pe ghiduri și recomandări bazate pe dovezi.

Rezultate și concluzii: Spre deosebire de screeningul pacienților asimptomatici, pentru care nu există dovezi justificative, sângerările postmenopauzale și aciclice ar trebui investigate histopatologic, mai ales dacă factorii de risc sunt prezenți ca potențial simptom cheie. Conform clasificării FIGO general recunoscute, stadializarea cancerului endometrial se bazează pe constatările constatate chirurgical și operațional. În funcție de o stratificare a riscului (de exemplu, stadiul tumorii, gradul de diferențiere), ar trebui efectuată o limfadenectomie pelviană și para-aortică sistematică, în plus față de histerectomie și eliminare anexă, în special pentru pacienții din „grupul cu risc ridicat” (FIGO IB și mai mare, gradul 3). Radioterapia adjuvantă este, de asemenea, utilizată în conformitate cu această stratificare a riscului, utilizarea chimioterapiei fiind discutată în plus sau ca alternativă, în special pentru pacienții din „grupul cu risc ridicat”. Pentru aceasta, până acum sunt disponibile doar rezultate discrepante din literatura de specialitate.

Cu peste 11.000 de cazuri noi anual și o pondere de 5,6% din toate neoplasmele maligne, cancerul endometrial (EC) este a patra cea mai frecventă afecțiune malignă la femeile din Germania (1). Rata de supraviețuire pe cinci ani (toate etapele) este dată între 75 și 83% (1). Vârsta maximă a bolii în Germania este cuprinsă între 65 și 85 de ani, dar EC poate apărea și premenopauzal (până la 20%) chiar și la femeile cu vârsta sub 45 de ani (până la 5%) (2). Având în vedere schimbările demografice ale populației noastre, tendința creșterii prevalenței CE (din 1990 până în 2004 cu 10-20%), în special în grupele de vârstă mai înaintată (> 70 de ani), ar putea continua în consecință (2).

Scopul acestei revizuiri este de a prezenta dovezile actuale privind gestionarea pacienților cu cancer endometrial.

Căutare de literatură selectivă în Medline prin PubMed ca supliment la liniile directoare existente ale Grupului de lucru pentru oncologie ginecologică.

Etiologie și patogenie

În prezent, cancerul endometrial ca neoplasm malign al părții epiteliale a endometrului este în general recunoscut ca două tipuri (3):

  • Carcinom de tip I asociat cu estrogeni și
  • Carcinom de tip II independent de estrogen.

În jur de 75 până la 80%, carcinomul de tip I este varianta mai frecventă, care histopatologic este clasificată ca adenocarcinom endometrioid, posibil cu o componentă a celulelor scuamoase.

În carcinomul de tip I, un exces de estrogeni endogeni sau exogeni, care nu este sau este insuficient antagonizat de progestini, de exemplu cauzat de obezitate, cicluri anovulatorii în sindromul ovarului polichistic (PCO), dar și prin ingestia celui parțial, duce probabil la carcinom de tip I Tamoxifen cu agonist estrogen sau o terapie de substituție cu estrogen (tabelul 1 gif ppt) primul la hiperplazia endometrială (4).

Conform unei clasificări a OMS, se face distincția între hiperplazia simplă (riscul viitor de carcinom de 5 mm ca suspect (6). La pacienții în postmenopauză pe terapie hormonală (sau tamoxifen) și la pacienții pre- sau perimenopauzali, măsurarea grosimii endometriale nu este diagnostic. utilizabil.

  • Histeroscopie și abraziune fracționată.

    • Stadializarea chirurgicală a cancerului endometrial este obligatorie din 1988 conform clasificării Fédération Internationale de Gynйcologie et d’Obstйtrique (FIGO). Această etapizare a fost modificată la 1 ianuarie 2010 (tabelul 2 gif ppt). Principiul stadializării operatorii ar trebui să se abată de la numai în cazul pacienților inoperabili din cauza comorbidităților. Dar chiar și la pacienții în premenopauză care nu au finalizat încă planificarea familială, se poate renunța la stadializarea chirurgicală completă în prezența unui carcinom „precoce” de tip I (lăsând uterul și adnexa in situ). În aceste cazuri, o tomogramă prin rezonanță magnetică (RMN) a uterului și a adnexei asistată de agent de contrast, combinată cu o laparoscopie diagnostică, poate fi utilă pentru a asigura o procedură de conservare a fertilității, deși fiabilitatea acestui diagnostic este limitată.

    Pentru majoritatea covârșitoare a pacienților care sunt supuși stadializării chirurgicale (explorarea abdomenului, histerectomia, extirparea anexă bilaterală, limfadenectomia pelviană și para-aortică - conform clasificării FIGO modificate, citologia de spălare peritoneală nu mai are nicio influență asupra stadiului tumorii) examene preoperatorii de stadializare:

    • examinare fizică atentă (inclusiv stații de ganglioni limfatici supraclaviculari),
    • Radiografia toracelui în două planuri,
    • Sonografia abdominală pentru a exclude obstrucția urinară și metastaza în organele abdominale superioare și
    • cistoscopie și rectoscopie opționale pentru a exclude o etapă FIGO IVa.

    Hiperplazia fără atipie

    La pacienții în premenopauză cu hiperplazie fără atipie, trebuie recomandat tratamentul cu progestin ciclic. Ca alternativă la aceasta, există, de asemenea, posibilitatea unei aplicații locale de progestogen folosind un pesar intrauterin. La pacienții cu cicluri oligo-/anovulatorii cronice (de exemplu, sindromul ovarului polichistic), este utilă administrarea unui contraceptiv oral pe bază de progestativ (nivel de dovezi I).

    În plus, cauza hiperplaziei a fost căutată pentru o potențială tumoră producătoare de estrogen. La aproximativ trei până la șase luni de la inițierea terapiei conservatoare, trebuie efectuată o sonografie de control și, în caz de anomalii, o histeroscopie generoasă și abraziune.

    Postmenopauzal, după o evaluare individuală a riscurilor, se poate lua în considerare reabilitarea chirurgicală prin histerectomie și îndepărtarea anexei bilaterale. Alternativ, se recomandă monitorizarea regulată, care include histeroscopie repetată și abraziune dacă sângerările postmenopauzale reapar.

    Hiperplazia cu atipie

    În cazul hiperplaziei cu atipie, se recomandă insistent o histerectomie și extirparea adenxului, atât postmenopauzal cât și premenopauzal la pacienții cu planificare familială completă. Pe de o parte, această recomandare se bazează pe faptul că riscul de a dezvolta un carcinom invaziv în viitor este estimat la aproximativ 30%. În plus, studiile arată că după o abraziune cu doar hiperplazie atipică, aproximativ 30% dintre pacienți au un carcinom invaziv în specimenul de histerectomie (7) (nivel de dovezi II).

    O abordare conservatoare este posibilă pentru femeile care doresc încă să aibă copii și pentru pacienții cu risc crescut de intervenție chirurgicală.

    În comparație, terapia cu progestin trebuie administrată mai mare în hiperplazie cu atipie (de exemplu medroxiprogesteron acetat 100 mg/zi, megestrol acetat 60 mg/zi). Utilizarea unui dispozitiv intrauterin care conține un progestogen este de asemenea posibilă aici.

    Tratamentul conservator, cu toate acestea, necesită, pe de o parte, înțelegerea și respectarea pacientului și, pe de altă parte, o monitorizare atentă de către ginecologul curant, deoarece chiar și după remisiunea inițială sub terapie cu progestogen, în aproximativ o treime din cazuri există recurențe sub formă de atipie până la carcinom invaziv. se poate dezvolta (8). Aceasta include verificarea răspunsului la terapie prin histeroscopie și abraziune după trei până la șase luni.

    Chiar și cu carcinom invaziv, dacă planificarea familială nu a fost încă finalizată, în cazul unui carcinom foarte diferențiat (gradul 1) fără suspiciunea de invazie miometrială, există opțiunea unei încercări conservatoare de tratament. Managementul „păstrării fertilității” poate fi luat în considerare la acești pacienți după ce au fost informați cu privire la o rată primară de eșec de aproximativ 25% și o probabilitate de recurență de aproximativ 30% și necesitatea rezultată a monitorizării atente în cazuri individuale (8). Indicațiile infiltrării miometriale și ale afectării ovariene ar trebui excluse prin ultrasunete transvaginale și/sau imagistică prin rezonanță magnetică înainte de începerea tratamentului. Ar trebui căutată golirea completă, diagnostică și terapeutică a cavității uterine prin histeroscopie și abraziune. Pentru a exclude suplimentar o manifestare extrauterină, ar trebui luată în considerare o laparoscopie, mai ales având în vedere incidența relativ mare (până la 25%) a carcinoamelor ovariene endometrioide sincrone, care sunt adesea dificil de identificat pe imagistică (e2).

    Medicamentul ales aici este aportul continuu de progestativ oral de megester acetat 160 g/zi sau medroxiprogesteron acetat 200 până la 250 mg/zi cu o durată de tratament de cel puțin trei luni. Constatările sunt apoi verificate folosind ultrasunete transvaginale, histeroscopie și abraziune. După remisie completă, sarcina poate fi urmărită, deși perioada de timp dată pentru aceasta este neclară. Datorită probabilității mari de recurență după terapia conservatoare, reabilitarea chirurgicală prin histerectomie este recomandată unui pacient după finalizarea planificării familiale (8) (nivel de evidență IV).

    În general, conform FIGO, o stadializare operativă sistematică, constând dintr-o histerectomie cu îndepărtare anexă bilaterală, precum și o limfadenectomie pelviană și para-aortică sistematică (până la sub vena renală stângă) este terapia de bază decisivă pentru majoritatea pacienților, pe baza căreia se utilizează măsuri adjuvante suplimentare, adecvate în mod corespunzător. poate fi.

    Deoarece o limfadenectomie sistematică în stadiul pT1a cu o tumoră de gradul 1 sau 2 din cauza riscului scăzut de afectare a ganglionilor limfatici și a prognosticului în general foarte bun asociat nu oferă probabil sau doar un beneficiu marginal de supraviețuire, nu este indicat într-o astfel de situație (3). ) (Nivel de dovezi I).

    Chiar și în stadii avansate care nu mai sunt vindecabile, o intervenție chirurgicală (de exemplu, citoreducția maselor tumorale mari sau doar histerectomia pentru a controla sângerarea) îmbunătățește eficacitatea diferitelor măsuri paliative și, prin urmare, este de obicei asociată cu un beneficiu (de exemplu, un control mai bun al durerii) pentru pacient.

    Histerectomia laparoscopică cu extirpare anexă, inclusiv limfadenectomia, apare la fel de sigură și eficientă ca o procedură abdominală atunci când este efectuată de chirurgi cu experiență în această tehnică (9) (nivel de evidență I). În ceea ce privește morbiditatea și convalescența postoperatorie, conform datelor actuale, tehnica chirurgicală laparoscopică este superioară procedurii abdominale deschise (e3).

    Dacă un carcinom cu celule seroase sau clare a fost confirmat în timpul abraziunii, o omentectomie suplimentară și îndepărtarea mai multor biopsii peritoneale (inclusiv cupole diafragmatice) trebuie efectuate în analogie cu operația de stadializare a carcinomului ovarian (3) (nivel de evidență IV). În stadiul pT2 (implicarea stromei cervicale în abradat), se recomandă o rezecție suplimentară a parametrilor în sensul unei histerectomii radicale conform Wertheim-Meigs/Okabayashi (3) (nivel de evidență II).

    Terapia operativă dependentă de etapă este rezumată în eBox (gif ppt).

    Una dintre controversele actuale în ceea ce privește gestionarea operativă a pacienților cu cancer endometrial se învârte în jurul întrebării dacă performanța suplimentară a unei limfadenectomii pelvine sau para-aortice are în general un avantaj clinic pentru pacient, fie în sensul diagnosticului pentru adaptarea unui posibil tratament adjuvant sau chiar terapeutic, atunci când îndepărtarea ganglionilor limfatici potențial afectați ar duce în cele din urmă la o supraviețuire îmbunătățită.

    O mare analiză retrospectivă multivariată a bazei de date americane SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) a sugerat că efectuarea unei limfadenectomii duce la o rată de supraviețuire statistic crescută, atât pentru cancer în stadii avansate (5 ani Supraviețuire: stadiul III 74 versus 63%, stadiul IV 53 versus 27%), precum și în stadiul I cu diferențiere mică (gradul 3) (supraviețuire la 5 ani: 90 versus 85%) (10) (nivel de evidență II).

    Analiza aceluiași set de date de către un alt grup de lucru a arătat, de asemenea, că rezecția a cel puțin unsprezece ganglioni limfatici a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii specifice bolii și a supraviețuirii globale (11), dar a arătat și problema analizei retrospective a datelor.

    Contrastul presupus cu acesta este rezultatul a două studii controlate randomizate publicate recent, care nu au putut demonstra un beneficiu semnificativ de supraviețuire de la o limfadenectomie la pacienții într-un stadiu incipient pretins (FIGO I clinic) (12, 13) (nivel de dovezi I).

    În ceea ce privește valoarea informativă a acestor studii, totuși, trebuie remarcat faptul că în ambele studii s-a efectuat doar o limfadenectomie pelviană (fără para-aortică) și că în studiul britanic s-a efectuat o singură eșantionare în aproximativ o treime din cazuri (Tabelul 3 (gif ppt) prezentarea sintetizată a terapiilor adjuvante adaptate la risc sau la stadiu.

    Studiile controlate randomizate publicate în ultimii ani au scuturat pilonii importanți ai terapiei primare pentru cancerul endometrial: pe de o parte, limfadenectomia chirurgicală și, pe de altă parte, radioterapia externă adjuvantă. Beneficiul chimioterapiei adjuvante sau al unei combinații de radio și chimioterapie nu a fost încă dovedit prin studii relevante în etapele I și II. Mai ales în cazul carcinoamelor cu risc crescut de recurență (de exemplu gradul 3, histologie cu celule severe sau clare), ratele de supraviețuire cu managementul anterior trebuie să fie evaluate ca fiind foarte nesatisfăcătoare. Modul de optimizare a managementului conduce inevitabil prin proiectarea bine gândită, finanțarea suficientă și implementarea consecventă prin includerea cât mai multor pacienți posibil în studiile clinice (prospective controlate randomizat), care pot furniza în cele din urmă afirmații clare pentru a răspunde la întrebările sau controversele prezentate mai sus (e4 ).

    Conflict de interese
    Prof. Denschlag a primit taxe de consultanță pentru Comitetul consultativ KLS Martin, rambursarea costurilor de la Serag-Wiessner și Essex Pharm și finanțare de la terți de la KLS Martin. Prof. Emons a primit taxe consultative pentru consiliile consultative de la Pfizer și Astra Zeneca și rambursări de la Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, Sanofi Aventis, Novartis și Aeterna Zentaris. Prof. Ulrich a primit rambursarea cheltuielilor de la Takeda Pharma și taxele de prelegere de la Ferring.

    Date manuscrise
    Luată: 21 iunie 2010, versiunea revizuită acceptată: 23 septembrie 2010

    Adresa autorului
    Prof. Dr. med. Dominik Denschlag
    Medic șef de ginecologie și obstetrică
    Clinicile Hochtaunus Bad Homburg
    Urseler Strasse 33
    61348 Bad Homburg
    [email protected]

    Diagnosticul și tratamentul cancerului endometrial:
    Progres și controverse

    Fundal: Carcinomul endometrial este al patrulea tip de cancer cel mai frecvent în rândul femeilor din Germania, cu peste 11000 de cazuri diagnosticate recent în fiecare an. Lipsa actuală de claritate cu privire la managementul clinic optim al acestor pacienți se datorează, în parte, inconsecvențelor din dovezile științifice și, în parte, modificărilor recente ale clasificării FIGO. În acest articol, problemele care necesită clarificări sunt prezentate și discutate.

    Metode: Acest articol se bazează pe o revizuire selectivă a pertinentei
    literatură, inclusiv orientări și recomandări bazate pe dovezi.

    Rezultate și concluzii: Dovezile științifice actuale nu susțin screeningul femeilor asimptomatice.

    Pe de altă parte, femeile cu sângerări postmenopauzale și aciclice ar trebui să fie supuse unei evaluări histopatologice, mai ales dacă au factori de risc pentru cancerul endometrial. Clasificarea actuală FIGO împarte cancerul endometrial în etape, în funcție de rezultatele intervenției chirurgicale. Pe baza stratificării riscului (de exemplu, în funcție de stadiul tumorii și gradul de diferențiere histologică), femeile care sunt considerate a fi cu risc crescut (FIGO IB și peste, gradul 3) ar trebui să fie supuse nu numai histerectomiei și anexectomiei, ci și sistemelor pelvine și parazitare. -limfadenectomie aortică. Stratificarea riscului determină, de asemenea, dacă trebuie administrată radioterapie adjuvantă. Administrarea suplimentară sau alternativă de chimioterapie este o considerație specială pentru femeile cu risc crescut, deși studiile clinice pertinente până în prezent au dat dovezi contradictorii cu privire la acest punct.

    Cum să citez
    Denschlag D, Ulrich U, Emons G: Diagnosticul și tratamentul cancerului endometrial: progres și controverse. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571