Diagnosticul și terapia osteoporozei - implementați orientări orientate spre pacient •

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică care se caracterizează printr-o rezistență osoasă insuficientă și un risc crescut de fracturi. Dacă au apărut deja fracturi, se vorbește despre osteoporoză evidentă. Un parametru central care este decisiv pentru calcularea riscului sau pentru decizia terapiei este densitatea osoasă. Cu toate acestea, această valoare nu trebuie privită niciodată izolat fără a lua în considerare alte criterii precum vârsta, istoricul familial și anumiți factori de risc. Următorul articol se bazează pe ghidurile DVO actuale, dar abordează și întrebări individuale relevante pentru practică, care sunt menite să sprijine medicul de familie în activitatea sa zilnică.

O femeie subțire de 62 de ani vine la cabinet, mama are osteoporoză, pacientul a fumat înainte, nu există antecedente de fractură.
Pacientul vrea să știe ce să facă pentru a preveni osteoporoza.

Pentru a răspunde în mod adecvat la această întrebare și pentru a sfătui corect pacientul, următoarele întrebări ar fi utile:

Sunteți - sau ați fost anterior - subponderal (IMC 7,5 mg echivalent prednisolon), de ex. B. în astm sau artrita reumatoidă?
Aveți tendința de a cădea, de a fuma sau de a avea diabet de tip 1?
Ați avut o intervenție chirurgicală intestinală sau o terapie medicamentoasă pe termen lung cu medicamente anti-epileptice, glitazonă sau altele asemenea?.?
Mama (sau tatăl) avea fractură de gât femural?

Indicații pentru diagnosticarea de bază

Prima întrebare se referă la posibilele formări osoase inadecvate la tineri. Fiecare dintre ceilalți factori enumerați este asociat cu un risc de fractură de 10 ani de peste 20% pentru femeile cu vârsta peste 60 de ani (și bărbații cu vârsta peste 70 de ani). Conform liniilor directoare ale organizației umbrelă pentru osteologie (DVO), acest lucru are ca rezultat indicarea unui diagnostic de bază. Riscul anual de fractură a corpului vertebral la nivelul întregii populații între 55 și 65 de ani este de 7,8/1.000 persoane-ani (0,8%). Apare un risc anual de fractură vertebrală de 2% - deși este de 2,5 ori mai mare decât cel al populației normale - inițial nedramatic. Cu toate acestea, dacă se consideră că fiecare fractură a corpului vertebral (inclusiv asimptomatică, descoperită accidental radiologic) crește riscul de fracturi clinice suplimentare de șapte ori, scenariul este diferit (vezi piramida de risc Fig. 1) și ar fi de dorit prevenirea.

După o fractură a gâtului femural, mortalitatea în primul an postoperator este de 20%, nevoia de îngrijire este de 20% și nevoia de asistență este de 50%, dacă includeți lucruri precum pierderea independenței la cumpărături sau renunțarea la apartamentul care a fost ocupat anterior.

Diagnostic de bază și terapie acționabilă

Majoritatea studiilor asupra osteoporozei au fost efectuate în mod natural pe persoane în vârstă, ceea ce se reflectă și în ghidurile DVO. Potrivit acestora, femeile de peste 70 de ani și bărbații de peste 80 de ani au, în general, indicația pentru diagnosticul de bază, fiecare cu adăugarea „dacă se pot implementa măsuri terapeutice asociate”.

În practică, această adăugare duce ocazional la presupunerea că diagnosticarea de bază (constând în anamneză, constatări clinice, măsurarea densității osoase, dacă este necesar (dacă există dovezi clinice) radiografia coloanei vertebrale toracice/coloanei lombare și a laboratorului de osteoporoză) este utilă numai dacă un Terapia cu D și calciu este previzibilă sau probabilă ca urmare a diagnosticului. Următoarele secțiuni explică de ce nu este cazul.

Măsurarea densității osoase

Conform noii definiții a NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001, osteoporoza este o boală scheletică sistemică care se caracterizează printr-o rezistență osoasă insuficientă, care predispune la un risc crescut de fracturi. Rezistența osoasă reflectă în primul rând interacțiunea densității osoase și a calității osoase. Dacă au apărut deja una sau mai multe fracturi ca urmare a osteoporozei, se vorbește despre osteoporoză evidentă. În acest moment, cel târziu, ar trebui să aibă loc un diagnostic de bază.

Doar 44% din fracturile non-vertebrale apar după menopauză la valori ale densității osoase osteoporotice. Prin urmare meriti În anumite circumstanțe, ar trebui luată în considerare și osteopenia, mai ales dacă valorile sunt deja mai apropiate de osteoporoză sau se poate observa o deteriorare în curs. Ca o consecință a măsurării densității osoase, chiar dacă nu prezintă osteoporoză prin măsurare, se poate observa o auto-motivație semnificativ mai puternică pentru un comportament conștient de sănătate și o mai bună conformitate cu terapia cu calciu și vitamina D. Prin urmare, o măsurare a densității osoase nu este utilă doar din punctul de vedere al posibilei terapii cu bifosfonați (pentru a numi doar una dintre numeroasele clase de substanțe).

Asumarea costurilor

Costurile examinării (aproximativ 50 - 60 €) pentru măsurarea densității osoase sunt acoperite în prezent numai pentru cei cu asigurare generală dacă există deja o fractură. O decizie a comitetului federal cu privire la modificarea acestui regulament este în așteptare. În alte țări europene (de exemplu, Italia), măsurătorile densității osoase sunt luate de la vârsta de 65 de ani, chiar dacă nu există fractură.

Puncte slabe în măsurarea densității osoase

Liniile directoare ale organizației umbrelă pentru osteologie (DVO) cu privire la terapie, care sunt valabile în RFG, se bazează în prezent exclusiv pe măsurarea DXA, deoarece aceasta este cea mai răspândită la nivel mondial - de aceea a fost și baza definiției OMS din 1994 - și sunt incluse aproape toate studiile majore de terapie DXA au fost efectuate. Există trei limitări ale informațiilor de diagnostic ale unei măsurători DXA:

Densitatea osoasă este subestimată la femeile foarte mici.
Densitatea osoasă este supraestimată la femeile obeze.
Modificări degenerative mai severe la nivelul coloanei vertebrale pot duce la măsurarea densității osoase ca fiind „incorect ridicată”.

Parțial din cauza punctului 3, 40% din toate fracturile osteoporotice periferice apar sub limita „osteoporozei” cu o valoare T sub -2,5. În schimb, în funcție de vârstă, nu fiecare valoare T care este atât de redusă necesită același tratament. Deoarece riscul de fracturi se dublează la fiecare deceniu cu aceeași densitate osoasă, pragul de terapie al liniilor directoare este relativ scăzut pentru femeile cu vârsta peste 70 de ani (chiar și cu valori T sub -2,0) și relativ ridicat pentru femeile sub 60 de ani (numai de la T Valori de -3,5 fără factori de risc speciali).

Terapia de bază

Vitamina D și calciul sunt pilonii terapiei de bază pentru osteoporoză, alături de exerciții fizice statice moderate (mers pe jos, drumeții, dans). Pentru ca calciul să fie mai bine absorbit de organism și utilizat în mod optim, aportul de vitamina D trebuie să fie suficient. Vitamina D se formează în piele cu ajutorul luminii solare. Cu toate acestea, această abilitate scade odată cu vârsta și adesea nu mai este suficientă. În cazul unei deficiențe, cantitatea lipsă de vitamina D trebuie înlocuită prin administrarea de suplimente de vitamina D. De regulă, vitamina D „normală” (colecalciferol) este suficientă. B. în cazul bolilor hepatice sau renale, aportul de vitamina D activată (calcitriol, alfacalcidol) poate fi util. Pentru terapia de bază, se utilizează 800 - 2.000 UI/zi, după cum este necesar. Vitamina D (colecalciferol) dintr-o doză zilnică de peste 1.000 UI. necesită o rețetă. Pe lângă tablete și tablete efervescente, vitamina D este disponibilă și sub formă de picături.

O concentrație mai mică de 30 ng/ml a fost în prezent propagată ca nouă limită inferioară pentru intervalul normal de vitamina D din ser, deoarece nivelurile serice mai scăzute duc la activarea hormonului paratiroidian și, astfel, la o resorbție crescută a oaselor. În timp ce dozele standard mici de vitamina D (până la 400 UI) nu necesită rețetă, acestea nu sunt adesea suficiente pentru substituirea vitaminei D în cazurile de deficit sever de vitamina D. Iată 1.000 de I.U. Este necesară vitamina D sau, uneori, doze chiar mai mari pentru a asigura absorbția adecvată a calciului din intestine.

Calciul este încorporat în os și este parțial responsabil pentru stabilitatea osului. Necesarul de calciu nu este adesea acoperit în mod adecvat de alimente (de exemplu, în cazul intoleranței la lactoză, a molozului local etc.). Prin urmare, se recomandă compensarea insuficienței cu suplimente de calciu.

Dozele pentru suplimentarea cu calciu sunt considerate astăzi mai prudente în conformitate cu meta-analiza - cunoscută și din articolele din ziare la pacienți - cu privire la apariția crescută a problemelor cardiace cu doze mari de calciu. Mulți experți consideră că dozele în jur de 500 până la 600 mg pe zi sunt suficiente în majoritatea cazurilor. Acest lucru este benefic pentru pacienții care nu pot tolera preparatele obișnuite combinate efervescente pentru calciu și vitamina D din cauza intoleranței gastrice. Deoarece comprimatele masticabile și comprimatele filmate cu eliberare susținută sunt disponibile numai în doze mai mici, un astfel de comprimat este adesea suficient pe zi.

Toate suplimentele de calciu (comprimate efervescente, masticabile sau filmate) trebuie luate înainte sau împreună cu alimente. Consumul simultan cu fier, magneziu și fosfat (de exemplu, în cola, cafea) trebuie evitat, deoarece acestea reduc absorbția calciului.

Prevenirea căderilor

Conform liniilor directoare, există o tendință de scădere dacă există mai mult de două căderi la fiecare șase luni. Antrenamentul muscular nu numai că promovează coordonarea, dar activează și mecanoreceptorii din oase prin stres mecanic, care favorizează formarea osoasă. Pentru a reduce riscul de cădere (Fig. 2), ar trebui eliminate pericolele de împiedicare în apartament (covoare alunecoase, cabluri întinse în jur, praguri ale ușii).

Medicamentele care pot provoca amețeli sau tulburări circulatorii trebuie verificate și evitate dacă este posibil, iar vederea ar trebui verificată în mod regulat pentru a evita mersul nesigur. Protectoarele de șold pot fi folosite ca tampoane de protecție în caz de cădere, în special pentru persoanele subponderale.

Terapie specifică

Indicația pentru o terapie specifică împotriva osteoporozei care depășește calciul și vitamina D și apoi le completează (nu le înlocuiește!) Este dată în cazul osteoporozei evidente (cu fractură a corpului vertebral sau alte fracturi cu traume scăzute/osteoporotice) și valori T 30%/10 ani). Modul în care se determină acest risc de fractură este prezentat în Fig. 3. Ceea ce este important este discreția personală, care permite o deviere a unei linii - de ex. B. datorită factorilor de risc care nu sunt menționați în orientări, cum ar fi fracturile osteoporotice ale corpului vertebral la părinți.

Durata obișnuită a tratamentului este considerată a fi de trei până la cinci ani. Având în vedere dezvoltarea rapidă a noilor substanțe, are sens o reevaluare a terapiei în ceea ce privește succesul terapeutic după cinci ani. Cu terapia specifică, se obține o reducere medie a fracturilor de 30 până la 40%.

Înapoi la caz

Dacă raportați cele spuse până acum la studiul de caz descris la început, recomandarea de a lua vitamina D și calciu ca recomandare de terapie pentru pacientul în vârstă de 62 de ani cu o valoare T de -2,5 fără riscuri suplimentare speciale, dar niciunul (încă) terapie medicamentoasă specifică. Dacă există două riscuri suplimentare (vezi Fig. 3), cu toate acestea, ar trebui recomandate vitamina D, calciu și terapia medicamentoasă specifică.

Estrogeni și progestine

Până la sfârșitul mileniului, terapia hormonală a fost utilizată pe scară largă nu numai pentru prevenire, ci și pentru tratarea osteoporozei. Liniile directoare DVO denumesc estrogenii ca terapie cu osteoporoză dacă există contraindicații pentru alți agenți terapeutici sau dacă există simptome severe de menopauză în același timp.

Dacă un pacient ia hormoni din cauza simptomelor climacterice, nu este necesară nicio terapie specifică pentru osteoporoză. Efectele secundare sunt sângerările uterine și un risc ușor crescut de tromboză, riscul de cancer mamar și - la femeile hipertensive - riscul de accident vascular cerebral. Riscul cardiac nu este crescut la femeile cu vârsta de până la 60 de ani, dar este crescut la cei cu vârsta peste 70 de ani.

Medicamente speciale pentru osteoporoză

Scopul terapiei specifice osteoporozei este de a evita fracturile osoase prin promovarea formării osoase (efect osteoanabolic) și reducerea sau întârzierea pierderii osoase (efect antiresorptiv).

Următoarele medicamente sunt utilizate pentru terapia specifică a osteoporozei, deoarece promovează formarea osoasă și/sau inhibă pierderea osoasă prin diferite mecanisme de acțiune.

Bifosfonați orali

Sunt disponibile bifosfonați sub formă de tablete care nu trebuie administrate zilnic:

Alendronat (de ex. Fosamax®) 1x/săptămână
Risedronat (de ex. Actonel®) 1x/săptămână
Ibandronat (de exemplu Bonviva® 150 mg) 1x/lună

Preparatele mai vechi cu doze mai mici pentru utilizare zilnică sunt de asemenea permise, dar din punct de vedere al numărului, acestea joacă doar un rol foarte minor în prescripția medicală. Alendronatul, ibandronatul sau risedronatul sunt luate sub formă de tablete întregi cu un pahar cu apă de la robinet dimineața pe stomacul gol în timp ce stați sau stați în picioare.

Pentru a evita iritarea membranei mucoase a gurii și a gâtului și a esofagului, nu trebuie să vă culcați timp de o oră după ingestie. Bifosfonații trebuie luați cu una sau două ore în afară de mese și calciu, altfel absorbția lor va fi redusă.

Doza de alendronat: 10 mg o dată pe zi sau 70 mg o dată pe săptămână
Dozarea ibandronatului: 150 mg o dată pe lună, înainte de a lua o perioadă de post nocturnă de cel puțin 6 ore
Doza de Risedronat: 5 mg o dată pe zi sau 35 mg o dată pe săptămână

Efectele secundare posibile sunt dureri de cap, dureri osoase și musculare sau afecțiuni gastro-intestinale.

Bifosfonații sub formă de perfuzie sau seringă preumplută:

Zoledronat (Aclasta® 5mg), 1x/an
Ibandronat (Bonviva® 3 mg) 1x/3 luni

Zoledronatul se administrează sub formă de perfuzie o dată pe an. Ibandronat 3 mg este furnizat într-o seringă preumplută și se injectează intravenos la fiecare trei luni. Nivelul de calciu din sânge trebuie cunoscut înainte de administrare.

În plus, ar trebui asigurată o cantitate suficientă de calciu și vitamina D pentru ambele medicamente. Efectele secundare pot include dureri de cap, amețeli, afecțiuni gastro-intestinale sau simptome asemănătoare gripei. Efectele secundare sunt mai puține la pacienții care au fost deja tratați cu bifosfonați. Rata perfuziei influențează și efectul secundar - sunt raportate mai puține simptome după perfuzii lente. Pentru pacienții cu funcție renală afectată, trebuie respectate limitele minime pentru rata de filtrare glomerulară (GFR> 60 sau> 30).

Raloxifen (Evista®)

Raloxifenul poate fi utilizat pentru tratarea osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză. Substanța aparține clasei modulatorilor selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) și are parțial efecte estrogen-agoniste, asupra sânului și endometrului are un efect antagonist estrogen. Comprimatul se administrează o dată pe zi. Efectele secundare pot include: bufeuri, simptome asemănătoare gripei sau crampe la picioare. Există o contraindicație relativă în cazul posttrombozei.

Ranelat de stronțiu (granulat Protelos®)

Ingredientul activ este luat o dată pe zi sub formă de granule, care sunt dizolvate anterior într-un pahar cu apă. Trebuie luat înainte de culcare cu un interval minim de 2 ore înainte de consumul de alimente, deoarece alimentele înrăutățesc absorbția ranelatului de stronțiu în organism. Efectele secundare pot include greață, diaree, cefalee și eczeme.

Denosumab (Prolia®)

Denosumab este un anticorp împotriva ligandului RANK, o substanță mesageră din superfamilia factorului de necroză tumorală ß care promovează degradarea osoasă și este utilizat la femeile cu osteoporoză postmenopauză care prezintă un risc crescut de fracturi. Imunoterapia este de asemenea aprobată pentru tratamentul osteoporozei la bărbații care primesc tratament anti-hormonal pentru cancerul de prostată. Denosumab se injectează subcutanat (în coapsă, în partea din spate a brațului sau în abdomen) de două ori pe an. Pot apărea efecte secundare, cum ar fi infecții ale tractului urinar, infecții ale căilor respiratorii superioare, constipație sau erupții cutanate.

Calcitonină

Calcitonina este un hormon natural produs în glanda tiroidă. Calcitonina poate ameliora durerea cauzată de osteoporoză. Poate fi administrat subcutanat sau intramuscular (de exemplu, ca Calcitonin®) sau sub formă de spray nazal (Karil® Nasenspray). Administrarea de calcitonină poate provoca temporar amețeli, ceea ce poate face periculoase conducerea și utilizarea mașinilor. Rareori pot apărea afecțiuni gastro-intestinale tranzitorii. Efectele nedorite posibile sunt cefaleea, diareea, oboseala sau tulburările gustative.

Hormonul paratiroidian 1-84 (Preotact®)

Acesta a fost primul hormon paratiroidian recombinant, identic cu natura (hormon paratiroidian/PTH 1-84) pentru tratamentul pacienților cu osteoporoză cu risc crescut de fracturi. Se injectează subcutanat zilnic. Efectele secundare includ cefalee, greață și amețeli și hipercalcemie, motiv pentru care trebuie monitorizată concentrația serică de calciu.

Teriparatide (fiole cilindrice Forsteo®)

Ca derivat al propriului hormon paratiroidian al organismului, teriparatida (PTH1-34) este utilizată pentru a obține o creștere osteoanabolică a substanței osoase și refacerea microstructurilor pierdute ale osului. Se utilizează numai pentru osteoporoză severă. Dozare: injectați o dată pe zi în coapsă sau abdomen, durata maximă a terapiei 18 luni. Durerile la nivelul membrelor, amețelile, greața și cefaleea sunt posibile efecte nedorite

Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) Pagini 28-32