Diagnosticul și terapia trombozei venoase și a emboliei pulmonare - PDF Descărcare gratuită
Registrul ghidului AWMF nr. 065/002 Clasa S2k Diagnosticul și terapia trombozei venoase și a emboliei pulmonare Data adoptării: 10 octombrie 2015 Data validității: 9 octombrie 2020 Societate profesională principală: Dt. Society for Angiology Society for Vascular Medicine
Tromboza venoasă accidentală/asimptomatică. 38 Embolism pulmonar (PE). 39 Definiție și probleme clinice. 39 Diagnosticul emboliei pulmonare. 40 Diagnostice clinice. 40 de teste ale dimerului D. 40 Tomografie computerizată. 41 scintigrafie. 42 Imagistica prin rezonanță magnetică/angiografie RM. 43 Angiografie pulmonară. 44 Sonografia venelor piciorului. 44 Ecocardiografie. 45 Sonografia plămânilor. 46 Algoritmi de diagnosticare. 46 Tratamentul emboliei pulmonare. 49 Stratificarea riscului. 49 anticoagulare. 50 tromboliză. 50 Proceduri de reperfuzie mecanică. 51 Filtru Vena cava. 52 Strategie terapeutică adaptată la risc. 52 Entități speciale de boală. 54 Embolie pulmonară în sarcină și puerperiu. 54 Embolie pulmonară accidentală/asimptomatică. 55 Îngrijire ulterioară pentru embolie pulmonară. 55 Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică (CTEPH). 55 Bibliografie. 57 Tabelele și figurile. 82 4
influențează decizia de a continua sau de a întrerupe anticoagularea (vezi terapia de întreținere extinsă). În același timp, pacientul primește informații despre starea actuală și evoluția ulterioară a bolii sale. În orice caz, dacă anticoagularea urmează să fie încheiată, fie după trei luni sau într-un moment ulterior, este necesar un control sonografic cu documentația constatărilor. Descoperirile sonografice finale sunt astfel disponibile pentru comparație în cazul unei suspiciuni ulterioare de tromboză recurentă. Colectarea suplimentară a valorilor funcționale măsurate ale sistemului venos (reografie cu reflexie de lumină, fletismografie de ocluzie venoasă) poate fi utilă în evaluarea funcției venoase în plus față de evaluarea clinică. 20
Cu toate acestea, CTEPH ar trebui exclusă la toți pacienții care se plâng de dispnee persistentă sau capacitate redusă de efort sau simptome noi tipice PE în cursul ulterior al bolii după cel puțin 3 luni de anticoagulare terapeutică a unei embolii pulmonare. Prima procedură de examinare este o ecocardiogramă dacă se suspectează CTEPH. Dacă nu există nicio indicație specifică a hipertensiunii pulmonare, spiroergometria ar trebui, de asemenea, considerată ca o metodă sensibilă pentru evaluarea unei limitări funcționale a perfuziei pulmonare. În cazul unor descoperiri patologice sau suspecte la una dintre aceste examinări, următorul pas este imagistica medicală nucleară utilizând scintigrafie de perfuzie de ventilație și apoi, dacă sunt detectate deficiențe de perfuzie, hipertensiunea pulmonară precapilară este confirmată folosind un cateter cardiac drept. Imagistica radiologică și în special angiografia pulmonară convențională sunt necesare pentru confirmarea definitivă a diagnosticului CTEPH și înainte de endarterectomia pulmonară pentru a evalua operabilitatea pacientului [Wilkens și colab. 2014]). 56
311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek și J.Biederer, 2012. RMN pulmonar (1/3): metode . Perspective. Imagistica 3: 345-353. 312. Wildberger, J.E., A.H. Mahnken, M.Das, A.Kuttner, M.Lell și R.W. Gunther, 2005. Imagistica CT în embolia pulmonară acută: strategii de diagnostic. Eur. Radiol. 15: 919-929. 313. Wilkens, H., I. Lang, T. Blankenburg, C.Grohe, S.Guth, M.Held, W.Klepetko, S.Konstantinides, T.Kramm, U.Kruger, M.Lankeit, HJSchafers, HJ Seyfarth și E. Mayer, 2014. [Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică - un document de poziție]. limba germana Med. Wochenschr. 139 Suppl 4: S155-S165. 314. Zondag, W., J.Kooiman, F.A.Klok, O.M. Dekkers și M.V. Huisman, 2013. Tratamentul ambulatoriu versus tratamentul internat la pacienții cu embolie pulmonară: o meta-analiză. Eur. Respir. J 42: 134-144. 81
Tab. 3: Criterii pentru sau împotriva terapiei de întreținere prelungită cu anticoagulante Criteriul pentru terapia continuă versus terapia continuată Factorul de risc persistent geneză temporară neclare declanșată recidivă da fără risc de sângerare scăzută ridicată Calitatea anticoagulării anterioare bune rău D-dimeri (după sfârșitul terapiei) creșterea trombului rezidual normal prezent gen lipsă Bărbat Femeie Extensie a trombului pe distanță scurtă localizare trombă distală proximală Trombofilie severă da * nu ** preferința pacientului pentru aceasta * de ex. Sindromul antifosfolipidic, ** de ex. Factorul heterozigot V sau mutația heterozigotă a protrombinei 84
Tab. 4: Scorul clinic validat pentru a determina probabilitatea clinică a emboliei pulmonare: Scorul Wells [Wells și colab. 1998] Wells Score Points Criterii Versiune originală Versiune simplificată Anterior TVP sau PE 1,5 1 Operație proaspătă sau imobilizare 1,5 1 Boală tumorală 1 1 Hemoptizie 1 1 Ritm cardiac 100 bătăi pe minut 1,5 1 Semne clinice ale TVP 3 1 Diagnostic alternativ mai puțin probabil ca LE 3 1 probabilitate clinică scor 3 niveluri scăzut 0-1 - mediu/intermediar 2-6 - mare 7 - scor dicotomizat LE puțin probabil 0-4 0-1 LE probabil 5 2 TVP = tromboză venoasă, LE = embolie pulmonară 85
Tab. 5: Scorul validat pentru determinarea probabilității clinice a emboliei pulmonare: scorul Geneva [Le Gal și colab. 2006b] Criterii Revizuite Scorul de la Geneva Versiunea originală Puncte Vârstă> 65 de ani 1 1 Anterioară TVP sau PE 3 1 Chirurgie sau fractură osoasă în ultima lună 2 1 Boală tumorală activă 2 1 Durere unilaterală a piciorului 3 1 Hemoptizie 2 1 Ritm cardiac: 75-94 bătăi pe minut 95 bătăi durere pe minut la palpare de-a lungul unei vene profunde a piciorului, edem unilateral 4 1 3 scor nivel Probabilitate clinică 3 5 Versiune simplificată Scăzut 0-3 0-1 Mediu/intermediar 4-10 2-4 Înalt 11 5 Scor dicotomizat LE puțin probabil 0-5 0-2 LE probabil 6 3 TVP = tromboză venoasă; PE = embolie pulmonară 1 2 86
Tab. 6a: Scoruri clinice validate pentru stratificarea riscului unei embolii pulmonare dovedite: PESI și spesi originale: parametri clinici (modificat din [Konstantinides și colab. 2014]) Vârsta Parametri clinici PESI originală Vârstă în ani Puncte Sex masculin +10 Boală tumorală +30 1 Insuficiență cardiacă cronică +10 Boli pulmonare cronice +10 puls puls 110 bătăi pe minut +20 1 tensiune arterială sistolică 30 respirații pe minut +20 temperatură 80 ani Exemplu: bărbat de 60 de ani, fără afecțiuni tumorale, ritm cardiac 129 bătăi/min, valorile normale ale tensiunii arteriale și temperaturii primesc im PESI scor 90 de puncte) [60 (vârstă) +10 (sex) +20 (tahicardie)] și în spesi scor 1 punct (tahicardie) 1 87
Tab. 6b: Scoruri clinice validate pentru stratificarea riscului unei embolii pulmonare dovedite: PESI și spesi originale: Categorii de risc (modificat din [Konstantinides și colab. 2014]) Categorii de risc Categorie I PESI originală: 65 de puncte foarte mic de 30 de zile de deces (0 1, 6%) Categoria II: 66 85 de puncte risc scăzut de deces pe 30 de zile (1,7 3,5%) spesi 0 puncte: risc de deces pe 30 de zile: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1 %) Categoria III: 86 105 puncte risc moderat de deces pe 30 de zile (3,2 7,1%) Categoria IV: 106 125 puncte risc ridicat de deces (4,0 11,4%) 1 punct risc de deces pe 30 de zile: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) Categoria V:> 125 puncte risc foarte mare de deces (10,0 24,5%) PESI = Indicele de severitate a emboliei pulmonare; spesi = simplificat PESI 95% VI = 95% interval de încredere 88
Tab. 7: Stratificarea riscului emboliei pulmonare (modificat din [Konstantinides și colab. 2014]) Risc clinic Parametri de risc și scoruri Șoc sau hipotensiune PESI categoria III-V sau spesi 1 Disfuncție RV (imagistică *) Markeri biochimici cardiaci ** Mare + ( +) + (+) Intermediar Intermediar-ridicat + Ambele pozitive Intermediar-redus + Un (sau nu) criteriu pozitiv redus Determinarea opțională; dacă se determină: ambele PESI negative = Indicele de gravitate a emboliei pulmonare; spesi = simplificat PESI; RV = disfuncție ventriculară dreaptă; * Imagistica = ecocardiografie sau CT; ** Markeri biochimici cardiaci = troponină, peptide natriuretice 89
Tab. 8: Expunerea la radiații estimată a metodelor radiologice pentru clarificarea unei embolii pulmonare în timpul sarcinii (modificată din [Konstantinides și colab. 2014]) Test Expunerea la radiații estimată a fătului (msv) Expunerea la radiații estimată a toracelui mamar (msv)