Diagnosticul și tratamentul rupturii tendonului lui Ahile - Swiss Medical Review
rezumat
Tratamentul unei rupturi recente a tendonului lui Ahile este fie conservator, fie chirurgical. Tratamentul conservator poate fi efectuat cu imobilizare statică sau cu reabilitare funcțională precoce. Tehnica chirurgicală se face într-un mod deschis sau minim invaziv. Rupturile neglijate și vechi pot necesita intervenții chirurgicale corective cu tendinoplastie.
Discuția despre cel mai bun tratament pentru ruperea recentă a tendonului lui Ahile rămâne relevantă, în special odată cu apariția tratamentelor conservator-funcționale și a tehnicilor chirurgicale minim invazive. Vom prezenta diferitele posibilități terapeutice și raționamentul clinic pentru alegerea celui mai potrivit tratament pentru un anumit pacient. Acest tratament va depinde în esență de cererea funcțională și de comorbiditățile pacientului.
Introducere
Tendonul lui Ahile este numit după legendarul erou al războiului troian. După ce a fost cufundat în Styx, Ahile devine invulnerabil, cu excepția unui punct slab - călcâiul său. Aici îl va lovi mortal turnul Parisului, îndrumat de zeul Apollo.
Tendonul lui Ahile este cel mai mare și mai puternic tendon din corpul uman. La începutul unui sprint, acesta rezistă forțelor corespunzătoare de 5-6 ori greutatea corporală a subiectului. Ruptura acută a tendonului lui Ahile este legată de un efort brusc de accelerare, în majoritatea cazurilor în timpul activității sportive. 1 Rupturile spontane sunt rare și apar în contextul unei boli sistemice sau al medicamentelor cu corticosteroizi sau fluorochinolone. Incidența rupturilor de tendon Ahile este de 18/100 000 în Europa 1 și afectează în principal bărbații (6: 1) cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Simptomele anterioare sunt identificate numai în 10% din cazuri.
Odată cu ruperea tendonului lui Ahile, diagnosticul inițial se face incorect în 20-30% din cazuri. 2 Rezultatul funcțional al unei rupturi neglijate este slab deoarece prelungirea unității musculotendinoase duce la pierderea forței de propulsie. În plus, vindecarea rănilor este frecvent precară, cu un disconfort dureros persistent datorat unui proces inflamator cronic. Aceste motive ne determină să ne amintim pașii necesari pentru identificarea patologiei printr-un istoric și un examen clinic precis.
Ruptura recentă a tendonului lui Ahile
Istorie și examinare fizică
Pacientul tipic este un bărbat în vârstă de 35-45 de ani, cu puțină activitate sportivă regulată, care ia parte la un joc de squash sau tenis. La o accelerație bruscă, el simte o scârțâitură ca un „șoc electric” sau ca și când ar fi fost „lovit” cu piciorul în vițelul inferior. De aceea, cel mai adesea este un traumatism indirect.
Glezna dreaptă și-a pierdut poziția spontană de repaus în ușoară flexie plantară.
Relieful tendonului lui Ahile al gleznei drepte (în stânga din imagine) a dispărut.
Simțim o pierdere de substanță sau o soluție de continuitate (gap în engleză) la locul rupturii. Pe partea medială, un cordon poate fi palpat și apoi corespunde cu tendonul plantar mic.
Când vițelul este comprimat, nu mai putem provoca flexia plantară a gleznei. Testul lui Thompson este pozitiv.
În ciuda unui test Thompson pozitiv și a unei întreruperi a continuității, flexia plantară activă este uneori menținută prin recrutarea flexorilor lungi ai halluxului și degetelor de la picioare, tibial posterior și peroneu.
Este important să se ia în considerare comorbiditățile pacientului. Macro- sau micro-angiopatia arterială sau fumatul activ pot compromite vindecarea. Pacienții diabetici sau imunosupresați prezintă un risc crescut de infecție a plăgii. Pacienții care nu sunt conformi, dementi sau cu risc de cădere sunt predispuși la reapariția rupturii tendonului în timpul fazei de reabilitare. 4.5
Teste suplimentare
O radiografie a profilului gleznei este făcută pentru a diferenția un tendon al lui Ahile rupt de o ruptură osoasă în tuberozitatea calcanică. Dacă istoricul și examinarea fizică sunt concludente, nu este necesară o examinare suplimentară. În caz de îndoială diagnostică sau suspiciune de lacrimă foarte proximală, poate fi indicată o examinare suplimentară prin ultrasunete (SUA) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN).
Rupturile parțiale ale tendonului lui Ahile sunt rare. Ele sunt, de asemenea, dificil de diferențiat de ruptura completă de SUA sau RMN dacă fibrele tendinoase rămân apropiate. Continuitatea tendonului intestinului subțire este frecvent interpretată greșit ca o ruptură „parțială” sau „subtotală” a tendonului lui Ahile.
Opțiuni terapeutice
Pentru recenta ruptură a tendonului lui Ahile, alegerea terapeutică este largă. Cel mai potrivit tratament pentru un pacient depinde de așteptările funcționale ale acestora, de comorbiditățile lor și de respectarea lor.
Studiile efectuate pe modele animale au arătat că exercițiile fizice regulate sunt un factor important în calitatea vindecării tendonului. 6-8 Rezultatele clinice o confirmă: reabilitarea timpurie în tratamentele conservatoare sau chirurgicale generează rezultate superioare comparativ cu imobilizarea statică cu ambulația în descărcare. 9.10
Tratamentul chirurgical are o rată mai mică de rupturi iterative ale tendonului lui Ahile (2-4%), 4,11,12 decât tratamentul non-chirurgical (5-9%). 5,13 În schimb, tratamentul chirurgical este predispus la complicații. Pot apărea probleme de vindecare (dehiscența plăgii, infecție, aderență cicatricială). Au fost descrise leziuni ale nervilor surali, rezultând neurom dureros și hipoestezie a aspectului lateral al gleznei. Aceste complicații intraoperatorii apar în 34% din cazuri (cu excepția recurenței rupturii). 12 La aceasta se adaugă riscurile de anestezie. O tehnică chirurgicală minim invazivă reduce riscul de complicații intraoperatorii la mai puțin de 5%. 4.11.14
Până în prezent, nu există nicio dovadă definitivă că oricare dintre diferitele tratamente obțin rezultate funcționale mai bune. 12 Un studiu recent a arătat că rezistența la flexie plantară se restabilește puțin mai bine după tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, autorii nu au identificat o diferență clinică între tratamentul chirurgical și cel conservator-funcțional. 15 Alte studii sugerează îmbunătățirea satisfacției pacienților și a calității vieții cu tratamentul chirurgical. 12 Pentru sportivii de nivel înalt, este obișnuit să continuați tratamentul chirurgical, deoarece acest lucru ar putea avea ca rezultat o rezistență mai bună și, mai ales, să limiteze riscul de rupere iterativă. 16 Este necesară o intervenție chirurgicală minim invazivă datorită rezultatelor echivalente cu cele ale unei intervenții chirurgicale deschise, dar cu o rată mai mică de complicații și o dezvoltare mai bună a cicatricilor superficiale și profunde. 14.17