Diagnosticul varicocelului și terapia varicelor testiculare

Definiția și clasificarea varicocelului

Varicocelul, cunoscut și sub numele de hernie varicoasă, este o dilatare și mărire a plexului pampiniform pe cordonul spermatic (Bong și Koo, 2004) (Miller și colab., 2002) (Rubenstein și colab., 2004). Ghidul EAU: (Tekgül și colab., 2017).

Sonografia cordonului spermatic cu Doppler color: varicocele testiculare: imaginea din stânga prezintă vene ectatice în cordonul spermatic. Imaginea din dreapta arată refluxul venos în varicocelă ca urmare a experimentului Valsalva.

Clasificarea varicocelului:

Subclinic:

Nu există dovezi ale unui varicocel prin inspecție sau palpare; dar termografia scrotală pozitivă sau detectarea refluxului Doppler.

Gradul I:

Varicocele palpabile, dar nu vizibile în timpul manevrelor Valsalva.

Gradul II:

Varicocele palpabile, dar nu vizibile în condiții de repaus.

Gradul III:

Varicocel ușor palpabil și vizibil chiar și în condiții de odihnă.

Epidemiologie

Varicocelul este frecvent și poate fi detectat prin examen clinic la aproximativ 4-11% dintre bărbații adulți. Aproximativ 90% din varicocelele primare sunt situate pe partea stângă, varicocelele din partea dreaptă sunt de obicei mai puțin pronunțate și de obicei recunoscute numai cu Doppler US. Un IMC ridicat scade probabilitatea unei varicocele (Rais și colab., 2013). Prevalența este de până la 30% dacă se caută un varicocel cu ajutorul sonografiei (Chanc Walters și colab., 2012). Prevalența clinică a varicocelului la bărbații cu spermogramă patologică este de 25% (OMS, 1992). A se vedea, de asemenea, secțiunea Terapie pentru relația dintre subfertilitate și varicocelă (Marmar și colab., 2007).

Etiologia varicocelului - cauze ale varizei testiculare

Varicocel primar:

Confluența aproape unghiulară a venei testiculare în vena renală pe partea stângă, combinată cu valve venoase insuficiente, conduce la o coloană lungă, hidrostatică de presiune, pe care trebuie să o lupte vena testiculară distală și plexul pampiniform și care în final se descompensează. Pe măsură ce boala progresează, colateralele se dezvoltă în zona de drenaj a venelor iliace interne și externe.

Varicocel secundar:

o masă retroperitoneală creează un obstacol în calea drenajului, ceea ce duce la un varicocel. O altă cauză a varicocelului secundar este sindromul Spărgător de nuci: comprimarea venei renale stângi între artera supermesenterică. și aorta.

Fiziopatologie - leziuni testiculare

Reflux de sânge (suprarenalian):

duce la o creștere a concentrației de noradrenalină în varicocel și - prin difuzie - în artera testiculară. Acest lucru duce la o vasoconstricție reversibilă în testicul. Refluxul duce, de asemenea, la stresul oxidativ al altor metaboliți din sânge.

Creșterea temperaturii testiculare:

datorită manevrării venoase crescute de la miezul cald al corpului.

Presiune venoasă crescută:

Presiunea venoasă crescută are ca rezultat o tulburare a fluxului de sânge cald și afectarea fluxului sanguin către testicule.

Disfuncția testiculului:

O funcție perturbată a epiteliului germinal al testiculului este rezultatul factorilor menționați mai sus. Acest lucru duce la o afectare microscopică a funcției celulei Sertoli, reducerea secreției de inhibină și, astfel, la o creștere a FSH. Fluxul de sânge redus către testicul afectează și funcția celulelor Leydig, ceea ce duce la creșterea concentrațiilor de LH și, uneori, la o concentrație scăzută de testosteron. Pe lângă parametrii patologici din analiza spermei (sindromul OAT), poate fi detectată și o fragmentare crescută a ADN-ului.

Patologia varicocelului

Macroscopie:

Varicocelele de grad superior duc la atrofierea testiculului.

Microscopie:

Reducerea spermatogenezei, oprirea maturării spermei. În cazuri excepționale, sindromul numai cu celule Sertoli.
Îngroșări de pereți tubulari și îngroșări ale pereților vaselor
Fibroza interstițială
Disfuncția celulelor Leydig

Clinica varicocelului

de obicei fără simptome, vizibil în contextul diagnosticului infertilității, ca constatare incidentală în timpul examinării sau examinării clinice.
Masa palpabilă pe cordonul spermatic (tumoră testiculară), creștere în picioare și în timpul încercării Valsalva.
(Presiune) durere, mai ales când stai în picioare
Atrofia testiculară: în mod normal, mărimea testiculului nu diferă cu mai mult de 20% sau 2 ml în comparație cu partea opusă.
Varicocelul primar este aproape invariabil pe partea stângă. Varicocelul drept (dar și cel stâng) poate fi un simptom tardiv al unei tumori retroperitoneale.

Diagnosticul varicocelului

Sonografie:

Testicule: mărimea testiculului (diferență> 20% sau 2 ml)? Tumora testiculara? Convolut venos [Fig. Sonografie cordon spermatic și testografie sonografică]? La adulți, diametrele venoase mai mari de 3,5 mm sunt patologice.
Sonografie rinichi: tumoare?
Sonografie Doppler color: reflux în experimentul Valsalva [Fig. Sonografie cordon spermatic și testicule sonografice]?

Sonografie testicule cu putere Doppler: testicul varicocel intratesticular într-un testicul atrofic. Imaginea din stânga prezintă vene ectatice intratesticulare, dreapta arată refluxul venos din experimentul Valsalva.

Analiza semenului:

O analiză patologică a spermei (oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia) până la azoospermia non-obstructivă poate fi cauzată de un varicocel. Cu diagnostice extinse, poate fi detectată o fragmentare crescută a ADN a spermei. Extinderea tulburării depinde de severitatea varicocelului, astfel încât până la 55% dintre bărbații cu varicocel de gradul III au o spermiogramă patologică (Damsgaard și colab., 2016).

Determinări hormonale:

Creșterea FSH și scăderea testosteronului sunt tipice disfuncției testiculare la varicocel.

Termografie scrotală:

investigație experimentală. Nu este necesar, deoarece este imprecis și nu foarte specific.

Terapia varicocelului

Indicații chirurgicale:

varicocele mari la adolescenți, în special cei cu o analiză patologică a materialului seminal
Varicoceli copilași cu atrofie testiculară
Varicoceli cu niveluri crescute de FSH sau niveluri scăzute de testosteron
Cu simptome de durere
Varicocele bilaterale
În cazul unei dorințe neîmplinite de a avea copii cu spermiogramă patologică și varicocel: operația varicocelului îmbunătățește mai mulți parametri ai spermiogramei. În metaanaliza de Marmar și colab. (2007) la pacienții cu dorința neîmplinită de a avea copii și cu o analiză patologică a materialului seminal, varicocelectomia a reușit să crească rata sarcinii de 2,7 ori.

Fără indicații chirurgicale:

Varicocel asimptomatic cu analiză normală a spermei sau azoospermie
Varicocel infantil cu volum testicular normal: controlul volumului testicular la fiecare 6 luni până la prima analiză a spermei ca alternativă la tratamentul chirurgical. O abordare așteptați și vedeți este justificată, deoarece nu există studii prospective controlate și varicocelul regresează până la 70%.

Proceduri chirurgicale supraingvinale:

în Operațiunea Bernardi devine o ligatură a vasei testiculare retroperitoneale între coloana iliacă anterioară. cina. și vena renală efectuată. Operațiunea Palomo tăiați venele testiculare puțin mai adânc la nivelul coloanei iliace superioare. Transecția veno-selectivă (tehnică ușoară asupra arterelor și vaselor limfatice) scade rata hidrocelului, dar rata recurenței este crescută. Tehnicile chirurgicale sunt, de asemenea laparoscopic sau retroperitoneoscopic fezabil. Comparativ cu tehnica chirurgicală deschisă, nu există avantaje clinice drastice pentru tehnica laparoscopică. Vezi secțiunea Chirurgie varicocelă pentru detalii și ilustrații ale tehnicii chirurgicale.

Proceduri chirurgicale inghinale:

după operație Ivanissevici Cordonul spermatic inghinal este expus și toate venele sunt ligate la nivelul inelului inghinal interior. Operația trebuie efectuată cu ajutorul unui microscop chirurgical, artera testiculară, vasele limfatice și venele de-a lungul canalului deferent sunt scutite.

Scleroterapie varicocelică retrogradă:

Embolizarea angiografică/scleroterapia venei spermatice interne retrograde printr-o abordare transfemorală.

Scleroterapie varicocelă integrată (conform Tauber):

După expunerea cordonului spermatic scrotal, se expune o venă varicocelială și se injectează un sclerosant.

Complicații ale terapiei operatorii:

Hidrocel:

până la 7% cu ligatură retroperitoneală de masă. Cu scleroterapie sau ligatură selectivă 1%.

Repetarea varicocelului:

1-2% cu ligatură de masă retroperitoneală. Ligare retroperitoneală selectivă și embolizare cu 7-11%.

Atrofia testiculară:

la infarctul testicular (Baazeem, A.; Belzile, E.; Ciampi, A.; Dohle, G.; Jarvi, K.; Salonia, A.; Weidner, W. & Zini, A. Varicocele și tratamentul infertilității factorului masculin: a nouă meta-analiză și revizuirea rolului reparării varicocelelor.
Eur Urol, 2011, 60, 796-808.

Bong și Koo 2004 B ONG, G. W .; K OO, H. P.: Varicocelul adolescent: a trata sau a nu trata.
În: Urol Clin North Am
31 (2004), nr. 3, pp. 509-15, ix

Chanc Walters, R.; Marguet, C. G. & Crain, DS Prevalența mai scăzută a varicocelilor la pacienții obezi, găsită la ultrasunete scrotale de rutină.
J. Urol. 2012, 187, 599-601

Evers și Collins 2004 E VERS, J.L.; C OLLINS, J. A.: Chirurgie sau embolizare pentru varicocel la bărbați subfertili.
În: Cochrane Database Syst Rev
(2004), nr. 3, p. CD000479

Dubin, L. și R. D. Amelar (1970). Mărimea varicocelului și rezultatele varicocelectomiei la bărbați subfertili selectați cu varicocelă. În: Fertil Steril 21, pp. 606-609.

Marmar, J. L.; Agarwal, A.; Prabakaran, S.; Agarwal, R.; Scurt, R. A.; Benoff, S. & Thomas, A. J. Reevaluarea valorii varicocelectomiei ca tratament pentru subfertilitatea masculină cu o nouă meta-analiză.
Fertil Steril 2007, 88, 639-648

Rais, A.; Zarka, S.; Derazne, E; Tzur, D.; Calderon-Margalit, R.; Davidovitch, N; Afek, A.; Carel, R. și Levine, H. Varicocoele în rândul a 1.300.000 de bărbați adolescenți israelieni: tendințe de timp și asociere cu indicele de masă corporală.
Andrologie 2013, 1, 663-669

OMS Influența varicocelului asupra parametrilor fertilității la un grup mare de bărbați care se prezintă la clinicile de infertilitate. Organizația Mondială a Sănătății.
Fertil. Steril. 1992, 57, 1289-1293

De asemenea poti fi interesat de:

Versiune germană: Varicocele: fiziopatologia disfuncției și infertilității testiculare