DKR D003l - DGfM
Diagnostice secundare D003l
Diagnosticul secundar este definit ca:
„O boală sau afecțiune care fie coexistă cu diagnosticul principal, fie se dezvoltă în timpul șederii în spital”.
În scopuri de codificare, diagnosticele secundare trebuie interpretate ca boli care afectează managementul pacienților în așa fel încât să fie necesari oricare dintre următorii factori:
• măsuri terapeutice
• măsuri de diagnostic
• Efort sporit de asistență, întreținere și/sau monitorizare
În cazul pacienților pentru care unul dintre acești factori produși vizează mai multe diagnostice (fie diagnosticul principal și diagnosticul secundar, fie mai multe diagnostice secundare), toate diagnosticele afectate pot fi codificate. Prin urmare, este irelevant dacă măsurile terapeutice/diagnostice sau efortul crescut de îngrijire, întreținere și/sau monitorizare au fost necesare și în ceea ce privește diagnosticul principal.
Un pacient este tratat cu un beta-blocant pentru diagnosticele secundare de boală coronariană, hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă.
Boli, de ex. documentate de anestezist în timpul evaluării preoperatorii sunt codificate numai dacă îndeplinesc criteriile de mai sus. Dacă o boală concomitentă influențează procedura standard pentru o procedură specifică, această boală este codificată ca diagnostic secundar. Diagnosticile anamnestice care nu au influențat managementul pacienților conform definiției de mai sus, cum ar fi o pneumonie vindecată în urmă cu 6 luni sau un ulcer vindecat nu sunt codificate.
Un pacient este internat la spital pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice (LMC). În anamneză, ea declară o operație la genunchi în urmă cu 10 ani din cauza unei leziuni externe a meniscului. După aceea, ea a fost lipsită de simptome. O binecunoscută boală coronariană este tratată în continuare cu medicamente. Examinarea sonografică a ganglionilor limfatici abdominali relevă, de asemenea, un fibrom uterin cunoscut care nu necesită diagnostic și tratament suplimentar. În timpul internării, există o reacție depresivă cu terapia cu antidepresive. Din cauza durerii lombare persistente, pacientului i se administrează fizioterapie.
| Diagnosticul principal: | Leucemie mieloidă cronică (LMC) |
| Diagnostic (uri) secundar (e): | Răspuns deprimat |
| . | Dureri lombare |
| . | Boală coronariană |
Diagnosticile secundare îndeplinesc definiția de mai sus (consumul de resurse) și, prin urmare, trebuie documentate.
Celelalte diagnostice (uterul miomatos, starea după intervenția chirurgicală după afectarea meniscului extern) nu îndeplinesc această definiție și, prin urmare, nu sunt documentate pentru sistemul DRG. Cu toate acestea, acestea sunt importante pentru documentarea și comunicarea medicală.
Un pacient internat pentru pneumonie are și diabet zaharat. Asistentele medicale verifică zilnic glicemia, iar pacientului i se administrează o dietă diabetică.
Un pacient în vârstă de 60 de ani cu vene varicoase este admis la tratamentul ulcerelor la nivelul piciorului inferior. Datorită amputării anterioare a piciorului inferior, pacientul are nevoie de sprijin suplimentar din partea personalului care alăptează.
Un pacient obez, în vârstă, este internat într-o colecistectomie pentru colecistolitiază. Postoperator suferă o embolie pulmonară.
Simptomele ca diagnostic secundar
Pentru simptome, reglementările pentru codificarea diagnosticelor secundare se aplică în mod corespunzător.
Un pacient este internat la spital pentru tratamentul cirozei alcoolice avansate. Există o ascită pronunțată, efectele u. A. asupra respirației și funcției renale. El va u. A. tratate cu puncții de relief.
Ordinea diagnosticelor secundare
Nu există nicio linie directoare de codificare care să regleze ordinea diagnosticelor secundare. Cu toate acestea, diagnosticele secundare mai importante, în special complicațiile și comorbiditățile, ar trebui date mai întâi, deoarece numărul câmpurilor cheie disponibile este limitat. Dacă este necesar mai mult de un cod pentru a cripta un diagnostic (de exemplu, un sistem cu stele încrucișate), secvența DKR D012 Codificare multiplă de observat.
Constatări anormale
Descoperirile anormale de laborator, radiografice, patologice și alte diagnostice nu sunt codificate decât dacă au o semnificație clinică în sensul unei consecințe terapeutice sau a unui diagnostic suplimentar (nu doar controlul valorilor anormale).
Un pacient este internat pentru pneumonie. În testul de laborator, se constată o gamma-GT ușor crescută, care este doar verificată și nu presupune alte măsuri diagnostice sau terapeutice.
| Diagnosticul principal: | pneumonie |
Notă: gama GT crescută nu îndeplinește definiția unui diagnostic secundar și, prin urmare, nu este documentată pentru sistemul DRG. Cu toate acestea, este important pentru documentația și comunicarea medicală.
Toate liniile directoare de codificare germane (DKR) sunt supuse dreptului de autor și condițiilor de utilizare ale InEK GmbH, link către condițiile de utilizare InEK