Dreptul statului - portalul de servicii M-V
Vizualizare document
Asigurări de sănătate - spital - sarcina obiectivă a dovezii pentru necesitatea duratei tratamentului internat - non-verificabilitate în absența documentației adecvate
Operatorul spitalului poartă sarcina obiectivă a dovezii pentru necesitatea duratei tratamentului internat, BSG din 30 iunie 2009 - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; Fără o documentație suficientă în dosarul pacientului, dovada necesității unui tratament spitalicesc este exclusă în mod regulat.
Curtea Socială de Stat din Mecklenburg-Pomerania Occidentală, 6 Senat, hotărâre din 18 octombrie 2018, L 6 KR 72/14
Secțiunea 39 (1) teza 2 SGB 5, Secțiunea 112 (1) SGB 5, Secțiunea 112 (2) teza 1 nr
tenor
Ca răspuns la recursul inculpatului, decizia Tribunalului Social din Schwerin din 18 august 2014 este anulată și acțiunea este respinsă.
Solicitantul va plăti costurile procedurii.
Revizuirea nu este permisă.
Suma în litigiu pentru procesul de contestație este stabilită la 1.941,93 EUR.
Delict
Părțile implicate se ceartă despre remunerația pentru ultimele nouă zile (9-17 septembrie 2009) a unui tratament spitalicesc de patru săptămâni, facturat în funcție de aceleași rate de îngrijire zilnică.
E. F., născut în 1928 și asigurat împotriva bolii cu pârâtul, a fost tratat ca internat în spitalul reclamantului, clinică pentru psihiatrie geriatrică, în perioada 18 august 2009 - 18 septembrie 2009. În plus față de un diabet deraiat legat de vârstă, un delir dubios (DD: demență începută) care poate fi urmărit înapoi la acest lucru a fost punctul central al tratamentului. La cererea reclamantei, pârâtul a declarat că costurile vor fi acoperite până la 8 septembrie 2009.
La 28 august 2009, reclamantul a solicitat o prelungire pentru perioada până la 25 septembrie 2009 pe motiv că nivelul zahărului din sânge era încă stabilizat inadecvat. Pacientul este în continuare confuz. Sunt necesare ajustări suplimentare și tratament simptomatic al delirului.
MDK comandat de inculpat pentru examinarea cererii a solicitat o declarație la 24 septembrie 2009 cu informații specifice pacientului cu privire la durata tratamentului spitalicesc și la necesitatea tratamentului internat din 9 septembrie 2009 sau de ce nu a avut loc niciun tratament ambulatoriu. La 2 octombrie 2009, reclamanta a anunțat că asiguratul a fost în tratamentul internat până la 18 septembrie 2009. Aceasta a fost cea mai timpurie dată posibilă pentru externare la un azil de bătrâni. Anterior (pe 7 și 16 septembrie 2009) au existat din nou hipoglicemie marcată cu necesitatea de a ajusta doza de insulină. S-a spus că asiguratul ar fi fost constant dezorientat din punct de vedere al situației și al timpului, chiar dacă, în cele din urmă, când nivelul zahărului din sânge a fost în cele din urmă satisfăcător, ea nu a mai arătat nicio acțiune greșită. Cu toate acestea, nu a fost necesar un tratament psihofarmacologic specific. Tratamentul ambulatoriu la domiciliu nu este promițător din cauza tulburărilor persistente de memorie și a nivelului de zahăr din sânge care fluctuează masiv. a fost, de asemenea, periculos.
Într-un raport MDK din 25 noiembrie 2009, s-a evaluat că tratamentul internat după 8 septembrie 2009 nu a fost justificat din punct de vedere medical, deoarece tratamentul suplimentar ar fi putut fi efectuat în ambulatoriu sau în instituțiile de îngrijire internată fără probleme. În consecință, pârâtul i-a explicat reclamantului printr-o scrisoare din 2 decembrie 2009, care anexa raportul MDK, „că un tratament conform § 39 SGB V a fost justificat doar până la 8 septembrie 2009”.
Pentru tratamentul internat în perioada 9 septembrie 2009 - 18 septembrie 2009, reclamantul a facturat pârâtului cu o factură din data de 2 ianuarie 2010 în total 1.941,93 € (nouă rate zilnice de îngrijire plus suprataxele pentru investiții). Nu s-a efectuat nicio plată pentru aceasta.
La 25 ianuarie 2011, reclamantul a intentat un proces la Tribunalul Social Schwerin și a susținut că tratamentul internat a fost necesar din punct de vedere medical până pe 19 septembrie 2009. Asiguratul a fost internat în spital din cauza delirului ca urmare a diabetului zaharat insulino-dependent deraiat. În plus, ea a fost considerabil multimorbidă, cu un total de 17 diagnostice care trebuie luate în considerare în timpul tratamentului. Gestionarea lor a fost îngreunată de inteligența scăzută (IQ 78) și de o ușoară tulburare cognitivă. Tratamentul internat a fost, de asemenea, necesar după 8 septembrie 2009, din cauza nivelului fluctuant al glicemiei. Abia pe 11 septembrie 2009 a devenit cunoscut faptul că asiguratul suferea de mult timp simptome delirante în casa ei. Prin urmare, după dispariția delirului, pacientul a trebuit să fie observat de către personalul medical și psihiatric instruit. După o altă hipoglicemie pe 16 septembrie 2009, un profil zilnic de zahăr din sânge a fost apoi satisfăcător pe 17 septembrie 2009, după care pacientul a fost externat la un azil de bătrâni. O descărcare anterioară ar fi pus în pericol viața asiguratului.
Reclamantul a solicitat,
să oblige pârâtul să le plătească 1.941,93 € plus dobânzi din acestea în cuantum de 5 puncte procentuale peste rata de bază respectivă începând cu 18 ianuarie 2010.
Pârâtul a solicitat,
respinge reclamația.
Ca justificare, cu referire la rapoartele MDK din 25 mai 2012 și 24 septembrie 2013, ea și-a menținut punctul de vedere anterior. Cu o stare psihologică globală stabilă, măsurătorile zahărului din sânge și ajustarea dozelor de insulină au fost posibile și în afara spitalului.
Instanța socială a ridicat probe prin obținerea unui raport neuropsihiatric-psihosomatic de la Dr. H. din 24 ianuarie 2012 împreună cu o declarație suplimentară din 12 aprilie 2012, un raport intern de expertiză al prof. Dr. H. din 18 octombrie 2012 împreună cu o declarație suplimentară din 14 ianuarie 2013 precum și un raport psihiatric geriatric al Dr. W. la 20 iulie 2013.
Dr. H. a estimat că tratamentul într-un azil de bătrâni în sensul îngrijirea de scurtă durată sau îngrijirea permanentă ar fi fost suficiente, acolo unde ar fi fost posibile și măsurători ale glicemiei. Anumite dezechilibre ale zahărului din sânge și eventual ajustări ale dozei de insulină ar fi fost apoi posibile de către un medic rezident. Prof. Dr. H. nu a considerat necesar tratamentul complet al spitalului internat după 8 septembrie 2009 din cauza diabetului insulino-dependent. Dr. W., pe de altă parte, a ajuns la concluzia că persoana asigurată avea în mod înțeles nevoie de tratament internat chiar și în perioada în cauză. 8 septembrie 2009 nu a fost un „punct de cotitură” în cursul tratamentului de la care ar fi fost justificată o externare; trebuia să fie presupus ales în mod arbitrar. Tratamentul ambulatoriu, chiar și într-un azil de bătrâni, nu a fost suficient. Un departament de psihiatrie geriatrică diferă, de asemenea, semnificativ de o casă bine administrată și îngrijită medical. Pentru detalii suplimentare, se face trimitere la conținutul rapoartelor și declarațiilor experților.
Reclamantul este în opinia Dr. H. a menționat că, în clinica de psihiatrie geriatrică, un specialist în medicină internă/geriatrie a lucrat ca medic superior și a efectuat tratamentele interne necesare, ceea ce a făcut inutilă consultarea. Prof. H. vede doar latura diabetologică a problemei, dar nu legătura dintre fluctuațiile zahărului din sânge și simptomele delirante, care într-un cadru ambulatoriu ar fi pus în pericol asiguratul.
Inculpatul l-a cerut pe Dr. W. a obiectat că documentația solicitantului nu susține necesitatea tratamentului internat asumat de expert. În plus, expertul instanței a fost inițial de acord în mod expres cu MDK și cu cei doi experți anteriori și a constatat că dosarul medical pentru ultima parte a tratamentului nu conținea nicio indicație a simptomelor fizice grave ale bolii, a rezultatelor de laborator sau a simptomelor psihopatologice grave sau a problemelor de comportament. Deși a regretat în mod expres că oferta terapeutică complexă a fost indicată doar în documentație și că documentația ulterioară descrie doar în mod insuficient cursul tratamentului, expertul a sosit apoi - aparent pe baza unei declarații suplimentare a reclamantului la 30 ianuarie 2013 - la o evaluare diferită. Conform jurisprudenței constante a LSG M-V, totuși, ceea ce nu este documentat în dosarul medical nu s-a întâmplat nici.
În special, expertul Dr. W. poate evalua și ține cont de declarațiile depuse de medicii reclamantului din 27 noiembrie 2011 și 8 octombrie 2012 în cursul procedurilor judiciare. În cadrul anchetei oficiale, instanța poate și trebuie să utilizeze toate probele disponibile în conformitate cu regulile procedurale și nu doar documentația păstrată de reclamant (dosare medicale, documentație de performanță, fișă de prescripție a medicamentelor, înregistrări de progres medical, documentație privind terapiile și încercările de muncă etc.), mai ales că acestea Documentele sunt, de obicei, destinate doar să documenteze cursul șederii în spital; din ele se poate vedea dacă tratamentul spitalicesc a fost efectiv efectuat, dar nu neapărat dacă acest lucru a fost necesar și conform criteriilor de mai sus (trimitere la deciziile BSG din 10 aprilie 2008 - B 3 KR 14/07 R și B 3 KR 20/07 R precum și din 20 noiembrie 2008 - B 3 KN 4/08 KR R). În acest sens, jurisprudența Curții Sociale Regionale citată de inculpat, potrivit căreia evenimentele nedocumentate nu pot fi utilizate ca bază pentru decizie, nu poate fi urmată.
Contestația sa din 16 septembrie 2014 este îndreptată împotriva hotărârii judecătorești comunicate inculpatului la 25 august 2014, cu care își urmărește cererea anterioară. Ca o justificare, ea își repetă în mod esențial prezentarea în primă instanță. Numai motivele medicale semnificative ale tratamentului spitalicesc nu mai sunt recunoscute pentru perioada în cauză. Tratamentul medical necesar a fost posibil și în afara spitalului, de exemplu ca parte a îngrijirii de scurtă durată.
A cerut inculpatul,
Revocarea ordonanței judecătorești a Tribunalului Social A-Stadt din 18 august 2014 și respingerea acțiunii.
A solicitat reclamantul,
respinge recursul.
Se referă la motivele deciziei în primă instanță.
Motivele deciziei
Apelul admisibil al inculpatului este, de asemenea, întemeiat.
O necesitate a tratamentului spitalicesc al asiguraților în sensul §§ 12 Abs. 1, 39 SGB V în perioada disputată și, astfel, o cerere de remunerație a reclamantului împotriva pârâtului din contractul de stat Mecklenburg-Pomerania Occidentală (contract conform § 112 Abs. 1, Abs. 1 nr. 1 SGB V privind condițiile generale ale tratamentului spitalicesc), Senatul nu a putut stabili după rezultatul general al procedurii și după epuizarea tuturor posibilităților de investigație. Conform jurisprudenței BSG, pe care Senatul o aprobă în mod expres, operatorul spitalului poartă sarcina obiectivă a dovezii pentru cererea de remunerație și în special pentru necesitatea duratei tratamentului internat, BSG, hotărârea din 30 iunie 2009 - B 1 KR 24/08 R (pentru un caz de tratament facturat conform DRG). Acest lucru se aplică și mai mult facturării bazate pe aceleași rate zilnice de îngrijire, ceea ce este decisiv aici.
În acest context, Senatul nu a fost capabil să-și formeze convingerea deplină cu privire la necesitatea tratamentului în spital al asiguraților în timpul litigiului. În special, raportul de expertiză (psihiatric geriatric) al Dr. W., care a fost singurul dintre cele trei avize ale experților obținute în primă instanță care a ajuns la acest rezultat, nu oferă o bază suficientă pentru acest lucru, deoarece este contradictoriu în sine și o discuție a circumstanțelor specifice ale cazului individual care urmează să fie evaluată este în mare parte lipsită.
O contradicție majoră devine deosebit de clară atunci când se tratează cele două rapoarte anterioare obținute. Deci Dr. În raportul său, H. a apreciat din punct de vedere psihiatric că în timpul disputelor, tratamentul asiguratului într-o unitate de îngrijire internă a fost suficient. Asiguratul ar fi putut primi și asistență medicală adecvată și îndrumare acolo. Din punct de vedere internist, prof. Dr. H. a declarat că tratamentul complet al spitalului internat după 8 septembrie 2009 nu a fost necesar din cauza diabetului zaharat prezent. O îngrijire de către personalul de îngrijire medical instruit, cu mai multe măsurători zilnice ale glicemiei și ajustarea corespunzătoare a insulinei conform planului, a fost, de asemenea, posibilă și suficientă cu cazare într-o casă de îngrijire medicală. Ambele rapoarte s-au bazat pe o descriere detaliată și o evaluare a documentației prezentate de reclamant, prin care a fost apreciat în special faptul că spitalul nu a mai înregistrat activități diagnostice sau terapeutice semnificative în timpul litigiului.
Dr. W. a fost inițial de acord cu evaluările recenzorilor anteriori din raportul său, pentru a ajunge apoi la rezultatul opus. Practic, el justifică această schimbare de opinie cu două argumente: Pe de o parte, nu există dovezi că a existat o schimbare semnificativă în procesul de tratament al asiguraților la 9 septembrie 2009, ceea ce ar fi părut recomandabil să fie externat în acea zi. Pe de altă parte, cu avantajele generale ale secțiilor de psihiatrie geriatrică față de casele de îngrijire medicală, acestea sunt, de asemenea, bine administrate și susținute medical.
Este adevărat - din punct de vedere medical - că obiecția conform căreia 9 septembrie 2009 nu reprezintă un moment decisiv în cursul tratamentului și, prin urmare, pare a fi „aleasă în mod arbitrar”. Din punct de vedere juridic, însă, această dată are o mare importanță, întrucât de la această dată inculpatul nu mai avea o declarație de asumare a costurilor și costurile etapei anterioare de tratament au fost plătite integral de către inculpat și nu au fost recuperate; Indiferent dacă corect sau greșit nu trebuie să fie judecat de Senat (sau de expert) în cazul de față.
O declarație de asumare a costurilor nu este constitutivă pentru cererea de rambursare a unui spital. În litigiul de facturare poate deveni totuși important deoarece o declarație necondiționată de asumare a costurilor determină excluderea companiei de asigurări de sănătate cu obiecții cunoscute sau cel puțin recunoscute, BSG, hotărârea din 20 noiembrie 2008 - B 3 KN 4/08 KR R. Chiar și cea care decurge din declarația de asumare a costurilor Cu toate acestea, o modificare a sarcinii probei necesită ca faptele necesare pentru evaluarea necesității, adecvării și viabilității economice a tratamentului să fie documentate în mod corespunzător. Dacă documentația lipsește sau este inadecvată, sarcina probei este din nou complet transferată la spital, chiar dacă a fost depusă declarația de asumare a costurilor, BSG, hotărârea din 17 mai 2000 - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21.
Decizia privind costurile se bazează pe secțiunea 197a (1) SGG i. V. m. §§ 154 Paragraful 2, 161 Paragraful 1 VwGO.
Nu există motive pentru aprobarea revizuirii în sensul secțiunii 160 (2) SGG.
Determinarea sumei în litigiu rezultă din § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. Secțiunile 47, 52, 63 (2) GKG. În acest sens, această decizie este definitivă, secțiunea 68 (1) teza 5 coroborată cu V. m. Secțiunea 66 (3) teza 3 GKG. Următoarele instrucțiuni privind căile de atac legale se referă exclusiv la decizia în materie principală.