Durerea abdominală explorată cu ultrasunete în timpul consultației sau nașterii

Înțelegeți locul ultrasunetelor în explorarea durerii acute sau neacute în abdomen
Cunoașteți limitele tehnicii
Cunoașteți evoluțiile tehnice în ultrasunete (dispozitive ultraportabile, ultrasunete pe tabletă și smartphone)

Cuvinte cheie: examen "clinic", eficient și validat

Ecografie în 2017? Care-i treaba ?

Mai puțin disponibil radiologilor, dar ușor accesibil financiar, s-a născut o nouă ecografie, numită „ecoscopie” (în analogie cu stetoscopul), devenind un instrument clinic datorită echipamentelor portabile, chiar ultraportabile. Este poziționat ca parte a examenului clinic inițial. Evaluarea sa arată o eficiență incontestabilă în optimizarea preciziei diagnosticului inițial și a procedurilor terapeutice la costul unei formări limitate.

Acest context a făcut ca noile specialități să fie interesate de ecografie sau ecoscopie (medici de urgență, anesteziști, medici generaliști, reumatologi, chirurgi, kinetoterapeuți etc.). Specialitatea cea mai bine structurată de astăzi este cea a medicilor de urgență care se confruntă cu urgențe abdominale, toracice sau vitale la victimele politraumatismului. Ecografia portabilă disponibilă imediat la patul pacientului și-a dovedit eficacitatea (ecografie la punct de îngrijire sau POCUS). Două situații arată un beneficiu major al utilizării ecoscopiei de urgență: caracterizarea stării hemodinamice și antrenamentul abdominal. Începând din 2001, Colegiul American de Medicină de Urgență a recomandat instruirea în ultrasunete FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) pentru toți studenții din camera de urgență.

Ce zici de utilizare în gastroenterologie ?

Se estimează că 50% dintre gastroenterologi în 2001 sunt echipați. Considerate a fi neprofitabile, aparatele sunt adesea vechi și nu au întotdeauna sonde superficiale esențiale pentru ultrasunetele digestive. Cu toate acestea, o vizită HGE este motivată de simptomatologia clinică în aproximativ 85% din cazuri și, atunci când se decide examinarea, doar 10% dintre pacienți au o ecografie. [1] În plus, 40% dintre acești pacienți vin pentru prima dată și 33% pentru o monitorizare atentă. Prin extrapolarea acestor date la activitate în 2017, utilizarea „ecoscopiei” pentru diagnosticarea etiologică a durerii abdominale, a diagnosticului diferențial IBD/TFI sau a urmăririi progresive sub tratamentul bolilor inflamatorii, ar putea fi utilă în aproape 'una la doi pacienți. Cu prețul unei investiții la prețuri accesibile, care acum se plătește de la 8 examene listate pe lună, nu putem decât să regretăm că instruirea cu ultrasunete, ușor accesibilă prin DIU cu ultrasunete, nu este integrată în DES și în educația continuă de la niciun gastroenterolog.

Putem echivala rezultatele ultrasunetelor cu cele ale ecoscopiei ?

Există doar 3 diferențe între cele două examene.

În primul rând, calitatea așa-numitelor echipamente portabile. Marile mărci au dezvoltat toate game de dispozitive portabile în ultimii 5 ani, luând soluțiile tehnice ale dispozitivelor mai mari. Evoluția este de așa natură încât echipamentele mobile de bună calitate oferă imagini echivalente cu cele ale unui sistem cu ultrasunete de nivel mediu din generația anterioară. Un test în 2016, înainte de comercializare, a unui dispozitiv de 20.000 EUR a dat imagini de o calitate echivalentă cu cea a unui dispozitiv de 3 ori mai scump, cu doar 2 ani! Legat în principal de puterea microprocesoarelor, ne putem imagina că evoluția acestor dispozitive portabile va urma cea a telefoanelor noastre, rivalizând și apoi depășind calitatea vechilor noastre camere digitale. Doar ultrasunetele hiperspecializate vor necesita dispozitive de ultimă generație (Doppler cantitativ, caracterizarea țesuturilor, contrast, elastografie, 3 D, cuplare CT).

În al doilea rând, antrenamentul. Simplificată cu ultrasunete, evaluarea arată că eficiența crește odată cu experiența și că un prag de 500 de examinări este considerat suficient în evaluarea durerii abdominale pentru a obține o competență echivalentă cu cea a unui sonograf expert. Ca o reamintire, în Franța, există un DIU cu ultrasunete excelent și tehnici de ultrasunete (modul abdominal și digestiv) pe parcursul unui an, cu 3 zile de predare teoretică și 30 de schimburi de ultrasunete generale într-un departament de validare (răspândit pe teritoriu), care vă permite să au pregătirea inițială. Nu există o pregătire obligatorie în Franța pentru a face ultrasunete.

În al treilea rând, timpul alocat examenului. Centrat de obiectivul clinic imediat, ecoscopia poate ignora o leziune accesibilă examinării sistematice. Este dificil să formalizăm investiția unui operator, dar ne putem imagina că, odată cu evaluarea sa în acte listate (putem spera!), Ar putea fi publicate etaloane de calitate, așa cum s-a făcut pentru medicii de urgență. În aceste condiții, pentru material echivalent, la costul unei instruiri suficiente și al unui timp dedicat, nu mai există o diferență efectivă între aceste două examene în această indicație.

Cât de eficientă este ecografia în durerile abdominale ?

În cazul durerilor abdominale mai mici de 5 zile, studiile clinice și biologice permit doar un diagnostic fiabil în mai puțin de 50% din cazuri. Evaluarea pe D2 conduce la o punere în discuție a 35% a diagnosticului cu 19% din modificările terapeutice, inclusiv 5% din intervenția chirurgicală întârziată! Ecografia este responsabilă de recuperarea diagnosticului în mai mult de jumătate din cazuri (18%) și 2/3 din modificările terapeutice [2]. Diagnosticul cu ultrasunete este diagnosticul final în 53 până la 83% din cazuri, toate etiologiile combinate, dar mai ales în 70% din cazuri când pacientul este clasificat ca urgent [3]. Tomografia computerizată rămâne superioară cu un diagnostic definitiv de 89% [3].

Critica majoră a ultrasunetelor este rentabilitatea sa „dependentă de operator”, cu teama de erori de diagnostic sau întârziere din cauza lipsei de experiență. De fapt, această limită este compensată în mare măsură de disponibilitatea imediată și de luarea în considerare doar a unui diagnostic pozitiv. Examenul non-contributiv dă naștere la explorări obișnuite, în special CT, în același interval de timp ca un examen clinic fără ultrasunete și, prin urmare, fără pierderea norocului pentru pacient. În plus, mai multe lucrări evocă o învățare rapidă a acestei tehnici. Un studiu efectuat în camera de urgență arată că un antrenament de 4 săptămâni cu ultrasunete poate crește relevanța diagnosticului clinic cu 8% [4]. Învățarea de la un senior permite o îmbunătățire a diagnosticelor cu ultrasunete de 33% după 50 de ecografii, 57% după 200 [5]. Pentru medicii de urgență instruiți, sensibilitatea examinărilor lor se apropie de cea a sonografilor experți în acest context al durerii abdominale [6], fără nicio diferență semnificativă atunci când operatorul are mai mult de 500 de examinări [7].

Mai multe studii au comparat tratamentul: „prima ecografie” versus „scaner sistematic”. Cel mai complet studiu efectuat pe mai mult de 1000 de pacienți care se consultau urgent pentru dureri abdominale acute (2000 UI) fără gestație intrauterină în sac este foarte indicativ pentru UGE (95% specificitate) [17]. Detectarea anomaliilor predominant istmice sau ampulare necesită expertiză și deseori examinare vaginală. Prin urmare, trebuie să solicitați sistematic Beta hCG de la o femeie în timpul activității sale genitale și, dacă aveți dubii, să solicitați sfatul specialistului. Restul patologiei include patologie chistică, tumoare, torsiuni ovariene, salpingită, endometrioză, identificată ca o masă sau revărsat a cărei suspiciune ultrasunete va îndruma pacientul către un specialist.