E-Chapter și videoclipuri despre interiorul lui Harrison
- ALLES
- Bazele infecțiologiei
- Simptome clinice
- Boli cauzate de bacterii gram-negative
- Boli micobacteriene
- Boli cauzate de spirochete
- Boli virale
- Infecții cu virus ADN
- Infecții cauzate de viruși de imunodeficiență umană și alte retrovirusuri umane
- Infecții cu virus ARN
- Infecții cu protozoare și helminți
- Infecții cu protozoari
- Infecții cu viermi
- ALLES
- endocrinologie
- Obezitate, diabet zaharat și sindrom metabolic
- Boli ale metabolismului osos și mineral
- Tulburări intermediare ale metabolismului
Gradul de obezitate (creșterea masei țesutului adipos) este clasificat folosind indicele de masă corporală (IMC). 53% dintre femei și 67% dintre bărbați din Germania sunt supraponderali sau obezi. Pe lângă aportul de calorii și consumul de energie prin activitate fizică, greutatea este reglementată de o interacțiune complexă de factori endocrini și neuroni. Aproximativ 70% din consumul de energie este determinat de rata metabolică bazală, doar 5-10% din consumul de energie se datorează activității fizice. Modificarea condițiilor de mediu și dispoziția genetică contribuie la dezvoltarea obezității. Chiar și cele mai mici abateri ale bilanțului energetic zilnic pot provoca creșteri semnificative în greutate pe o perioadă mai lungă de timp.
Centrul apetitului hipotalamic integrează acțiunea aferenților vagali, a hormonilor periferici, a peptidelor intestinale și a metaboliților. Sunt prezentate sindroamele obezității ereditare foarte rare, în principal monogenetice, în principal cu tulburări ale căii de semnalizare leptină-melanocortină. Educarea lor ne-a îmbunătățit înțelegerea bazelor moleculare ale reglării greutății. Tulburările endocrine care duc la obezitate (inclusiv sindromul Cushing) trebuie deosebite de obezitatea obișnuită.
Obezitatea este asociată cu o creștere semnificativă a mortalității. Distribuția țesutului adipos este crucială pentru dezvoltarea complicațiilor legate de obezitate. Mecanismele care stau la baza bolilor secundare (inclusiv diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare, bolile pulmonare, bolile hepatobiliare, tumorile maligne, bolile articulare) și efectele lor clinice sunt prezentate în detaliu.
Pentru ediția germană Ulf Elbelt
Puteți descărca PDF-ul pentru capitol.
În condițiile unei aprovizionări sporadice cu alimente, supraviețuirea este garantată numai dacă energia care depășește nevoia imediată poate fi stocată. Excesul de energie este stocat sub formă de trigliceride în celulele adipoase ale depozitelor de grăsime distribuite pe tot corpul. Dacă este necesar, acestea sunt mobilizate pentru a pune la dispoziția organismului energia stocată sub formă de acizi grași liberi. Acest mecanism fiziologic, care este reglat de căile de semnalizare endocrină și neuronală, asigură supraviețuirea chiar și în cazul unor luni de foame. Consumul excesiv de alimente și un stil de viață sedentar, totuși, favorizat în special de o dispoziție genetică corespunzătoare, conduc într-un stadiu incipient la depozitarea excesivă a trigliceridelor în țesutul gras, care crește și în celule și duce la o serie de boli secundare grave.
Definiția și parametrii obezității
Ca obezitate este starea unei mase de țesut adipos extrem de crescut. Obezitatea este adesea echivalată cu o greutate corporală crescută, dar acest lucru nu trebuie să fie cazul, în special la persoanele slabe, dar foarte musculare. Deoarece greutatea corporală este distribuită diferit în diferite populații, morbiditatea și mortalitatea asociate sunt luate în considerare la definirea obezității.
Prevalența obezității
Datele din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din SUA (NHANES) arată o creștere a proporției populației adulte americane cu obezitate (IMC> 30 kg/m 2) de la 14,5% (între 1976 și 1980) la 35,7% (între 2009 și 2010). Până la 68% din populația adultă din SUA ≥ 20 de ani a fost supraponderală între 2007 și 2008 (IMC> 25 kg/m 2). Obezitatea III ° (IMC ≥ 40 kg/m 2) a crescut și afectează 5,7% din populația SUA. Prevalența crescândă a obezității relevante din punct de vedere medical este foarte îngrijorătoare. În general, prevalența obezității la bărbați și femei este comparabilă. La femei, prevalența crește din cauza dezavantajului social/sărăciei. În SUA, obezitatea este mai frecventă la negri și latino-americani. Prevalența la copii și adolescenți crește într-un ritm alarmant, ajungând la 15,9% în 2009/2010, dar acum a ajuns probabil la un platou.
Conform studiului privind sănătatea adulților în Germania (DEGS) realizat de Institutul Robert Koch (2008-2011), 67% dintre bărbați și 53% dintre femei din Germania sunt supraponderali sau obezi. 23% dintre bărbații din Germania au un IMC de peste 30 kg/m² și, prin urmare, sunt obezi. În 1998, era de 19% în comparație. Pentru femei, în Germania este dată o prevalență de 24%. Datele comparabile au apărut în sondajul de sănătate (GEDA) al Institutului Robert Koch din 2012. Conform acestui fapt, 17% dintre bărbați și 16% dintre femei sunt obezi. Situația pentru copii și tineri din Germania s-a înrăutățit semnificativ în ultimii ani. Conform studiului privind sănătatea copiilor și adolescenților din Germania (KIGGS, 2003-2009), de asemenea, realizat de Institutul Robert Koch, 15% dintre copii și adolescenți sunt supraponderali sau obezi, ceea ce corespunde a aproximativ 800.000 de copii și adolescenți obezi.
Reglarea fiziologică a echilibrului energetic
Consumul de energie constă din următoarele componente: (1) rata metabolică bazală; (2) Energia care trebuie utilizată pentru ingestia, metabolismul și depozitarea alimentelor, (3) energia termică consumată în timpul activității fizice și (4) consumul de energie atribuit țesutului adipos maro, care este utilizat pentru reglarea căldurii și ca termogeneză adaptivă referit ca. Aproximativ 70% din consumul de energie poate fi atribuit ratei metabolice bazale și, în ciuda variabilității intraindividuale a ratei metabolice bazale, reprezintă o valoare relativ constantă. Doar 5-10% din consumul de energie se datorează activității fizice.
Figura 415e-2 Reglementarea apetitului prin diverși factori nervoși centrali și variabile de influență periferică care pot avea efecte stimulatoare sau inhibitoare asupra centrului apetitului. AgRP = peptidă înrudită cu Agouti; CART = transcript legat de cocaină și amfetamină; CCK = colecistochinină; GLP-1 = peptida asemănătoare glucagonului 1; MCH = hormon concentrat de melanină; MSH = hormon de stimulare a melanocitelor; NPY = neuropeptidă Y.
Adipocit și țesut adipos
Țesutul gras este format din celulele care depozitează grăsimea (adipocite) și țesutul conjunctiv care le înconjoară. Țesutul conjunctiv interstițial este bogat în vase de sânge și găzduiește, de asemenea, celulele precursoare ale adipocitelor (preadipocite) și macrofagelor. Cu un aport adecvat de energie, masa țesutului adipos crește atât prin depozitarea crescută a grăsimilor în adipocitele preexistente (mărirea celulei), cât și prin maturarea adipocitelor (proliferarea celulară). În cazul obezității, există și un număr crescut de macrofage infiltrante. Diferențierea pre-adipocitelor de adipocite mature este reglementată de o cascadă de factori de transcripție interdependenți. Receptorul γ activat cu proliferator Peroxisom este un factor esențial (PPAR- γ), un receptor nuclear care și-a câștigat importanța în terapia diabetului zaharat, deoarece este ținta tiazoladinedionelor, care poate fi utilizată ca sensibilizatori la insulină (capitolul 418).
În plus față de capacitatea sa de a stoca lipidele, țesutul adipos a fost recunoscut în ultimii ani în primul rând ca un organ de reglare endocrin (Fig. 415e-3). Adipocitele exprimă numeroși mediatori specifici care, printre altele, reglează echilibrul energetic (leptină, rezistină, adiponectină), precum și mai mulți mediatori inflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală α (TNF-α) și interleukina 6 (IL-6), complementează factori precum factorul D ( numită și adipsină cunoscut), factori de coagulare protrombotici, cum ar fi inhibitorul activatorului plasminogen 1 (PAI-1) și substanțe vasoactive, cum ar fi angiotensinogen. Din punct de vedere clinic, supraexprimarea asociată obezității acestor factori se reflectă într-o infiltrare inflamatorie a țesutului adipos cu o reacție acută măsurabilă în fază e (de exemplu creșterea CRP), în hipercoagulabilitate cu tendință la tromboză și, de asemenea, în hipertensiunea arterială.
Adiponectina, o proteină care este eliberată abundent de țesutul adipos și ale cărei niveluri sunt reduse în obezitate, crește sensibilitatea la insulină și crește oxidarea lipidelor și are proprietăți de protecție vasculară, în timp ce rezistina și RBP4, care sunt crescute în obezitate, induc rezistența la insulină. În consecință, obezitatea abdominală se caracterizează prin adiponectină redusă și niveluri crescute de rezistină. Împreună cu alți factori, încă necunoscuți, acești factori joacă un rol în fiziologia homeostaziei lipidelor, a sensibilității la insulină, a controlului tensiunii arteriale, a coagulării și a funcției vasculare și se crede că contribuie la complicațiile obezității.
Figura 415e-3 Factori eliberați de adipocit care pot afecta țesuturile periferice. PAI = inhibitor al activatorului de plasminogen; RBP4 = proteina de legare a retinolului 4; TNF-α = factor de necroză tumorală α.
Etiologia obezității
Deși reglementarea moleculară a metabolismului energetic este din ce în ce mai înțeleasă, cauzele obezității rămân în mare parte neclare. Acest lucru reflectă parțial faptul că obezitatea cuprinde un grup eterogen de boli. Astfel, patogeneza obezității pare a fi simplă: un aport cronic excesiv de substanțe nutritive în raport cu cheltuielile de energie. Cu toate acestea, datorită controlului neuroendocrin și metabolic complex al aportului, stocării și consumului de energie, este dificil să se cântărească cantitativ factorii relevanți de-a lungul timpului la om (de exemplu, consumul de alimente și consumul de energie).
Factorii genetici și de mediu ai obezității
La fel ca în cazul mărimii corpului, se poate observa o acumulare familială în greutatea corporală care nu urmează nicio moștenire strictă în sensul regulilor Mendel. Mai degrabă, este o dispoziție moștenită poligenic față de obezitate și numeroși factori de mediu sunt implicați în expresia fenotipică a tabloului clinic. Copiii adoptați care cresc într-un mediu ciudat, de exemplu, seamănă în mod constituțional cu părinții lor nativi mai mult decât cu părinții adoptivi, în special în ceea ce privește greutatea corporală, care subliniază o puternică componentă ereditară a dezvoltării greutății. În plus, IMC-ul gemenilor identici se corelează mult mai puternic unul cu altul decât cel al gemenilor dizygoti, chiar dacă frații cresc separat și în condiții de mediu diferite. Ambii parametri ai echilibrului energetic, aportului și consumului de energie sunt supuși unei influențe ereditare semnificative. Variantele genetice comune și rare cunoscute până în prezent contribuie la mai puțin de 5% din varianța greutății corporale.
Alți factori de mediu pot contribui, de asemenea, la creșterea prevalenței obezității. Atât corelațiile epidemiologice, cât și datele experimentale indică faptul că lipsa somnului duce la o incidență crescută a obezității. Studiile pe animale indică legătura cu modificările florei intestinale (și o modificare asociată a echilibrului energetic). De asemenea, se discută rolul infecțiilor virale adipogene.
Figura 415e-4 Reglarea leptinei. Creșterea sau scăderea nivelului de leptină reglează aportul de alimente, consumul de energie și funcțiile neuroendocrine la nivel central, pe de o parte, și periferic u. A. sistemul imunitar.
Sindroamele obezității ereditare
Rezultatele studiilor de asociere care examinează întregul genom pentru a identifica locurile genetice responsabile de obezitate în populație au fost până acum dezamăgitoare. Au fost identificate peste 40 de loci reproductibile care sunt legate de obezitate, dar împreună contribuie la mai puțin de 3% din fluctuațiile inter-individuale ale IMC. Gena FTO este cea mai frecvent descrisă, a cărei funcție este necunoscută, dar care, la fel ca multe dintre genele candidate descrise recent, este exprimată în creier. Deoarece ereditatea obezității este estimată a fi de 40-70%, multe loci sunt probabil încă nedescoperite. Este posibil ca interacțiunile epistatice dintre loci genei declanșatoare sau interacțiunile necunoscute dintre gene și mediu să explice eșecurile anterioare în identificarea loci cauzali.
Studiile pe rozătoare au dus, de asemenea, la identificarea altor gene și produse genetice care intervin în reglarea apetitului hipotalamic. O mutație a genei cuvei duce la obezitate, care apare pe măsură ce animalele îmbătrânesc. Funcția fiziologică a produsului genei cuvei detectabile hipotalamic nu este cunoscută. Grasimea-Codurile genice pentru enzima de procesare a peptidelor carboxipeptidaza E. Se spune că un defect al acestei gene duce la procesarea incorectă a mai multor neuropeptide care sunt implicate în reglarea apetitului și, prin urmare, duc la obezitate. AgRP, o peptidă coexprimată cu NPY în nucleul arcuat, este un antagonist fiziologic al α-MSH la receptorul MC4. Supraexpresia duce la obezitate din cauza deplasării α-MSH la receptor. În schimb, șoarecii cu deficit de MCH, a căror administrare duce la consumul de alimente, sunt slabi.
Figura 415e-5 Controlul central al apetitului și al greutății corporale prin leptină. Legarea leptinei de receptorul său duce la expresia proopiomelanocortinei (POMC), care este procesată în continuare la hormonul de stimulare a α-melanocitului (α-MSH) prin intermediul proenzimei convertazei 1 (PC-1). α-MSH este un agonist al receptorului melanocortinei-4 (MC4R), a cărui stimulare duce la suprimarea apetitului. Neuropeptida AgRP (peptida asociată cu agouti), pe de altă parte, are un efect antagonist asupra MC4R și provoacă o creștere a poftei de mâncare. Săgețile verzi arată localizarea defectelor genetice umane cunoscute care duc la obezitate.