Ediția 42009 Christian Hoffmann, Hamburg - Infecții oportuniste; Partea 9 Boli CMV

Retinita CMV apare într-un deficit imunitar foarte avansat sau ca parte a unui sindrom de reconstituire imună și poate duce la orbire. Primele simptome ale bolii sunt tulburările vizuale, care trebuie clarificate rapid, deoarece tratamentul nu mai poate inversa defectele. Cu toate acestea, în principiu, virusurile citomegaliei pot ataca și alte organe. Plămânii, tractul gastro-intestinal și SNC sunt cel mai frecvent afectate.

Infecțiile cu virusul citomegaliei (CMV) sunt frecvente. În Germania, ratele de infecție sunt în jur de 50-70%, în grupul MSM chiar și până la 90%. Seroprevalențele sunt, de asemenea, puternic dependente de vârstă. Într-un studiu american cu peste 20.000 de persoane, seroprevalența CMV a crescut de la 36,3% la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-11 ani și la 90,8% la cei cu vârsta peste 80 de ani. La persoanele altfel sănătoase, infecția cu acest virus ADN, care aparține familiei virusului herpesului, este de obicei blandă, fără simptome semnificative ale bolii.

Dacă există un deficit imunitar clar (sub 50 de celule CD4/µl, care este mai rău decât în cazul multor alte infecții oportuniste), reactivarea unei infecții cu CMV poate duce la inflamația retinei (retinită). Această retinită CMV a fost o boală obișnuită care definește SIDA, până la 30% dintre pacienți devenind orbi. Astăzi, la fel ca aproape toate bolile SIDA, retinita CMV apare în primul rând la pacienții netratați, care sunt adesea diagnosticați doar cu infectarea cu HIV în acest moment. Cu toate acestea, retinita CMV inflamatorie cu vitrită severă poate apărea acum și în contextul unui IRIS. Dacă retinita CMV nu este diagnosticată și tratată în timp util, acuitatea vizuală este întotdeauna amenințată. În cazul tulburărilor vizuale, există aproape întotdeauna leziuni care nu mai sunt reversibile chiar și cu o terapie adecvată. Retinita CMV rămâne o boală periculoasă și astăzi, deși prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ odată cu terapia antiretrovirală. Alte manifestări ale infecției cu CMV diseminate sunt destul de rare (aproximativ 15%). În principiu, ele pot afecta orice organ. Pneumonia, ulcerul esofagian, colita și encefalita sunt cele mai frecvente, dar apare și sinuzita (Fig. 1).

Fig. 1: colită CMV. Săgeată: Inflamația membranei mucoase cu mucoasa îngroșată în colonul transvers, sigmoid, rect și vezică
Sursa: http://www.aids-images.ch

Clinica depinde de organul afectat; diagnosticul poate fi pus doar histologic. În absența studiilor, se aleg de obicei terapii sistemice analoage cu retinita CMV.

clinică

Orice tulburare vizuală peracută sau acută, cum ar fi vederea încețoșată („zăpadă suflată”), umbre sau pete ar trebui să fie motivul pentru a trimite pacientul imediat la oftalmolog. Acest lucru este valabil mai ales pentru tulburările de vedere unilaterale. Diagnosticul rapid este crucial. Dacă este posibil, funduscopia trebuie efectuată în aceeași zi. Deoarece: retinita simptomatică CMV este o urgență - în cazul în care există o pată neagră în câmpul vizual, rămâne o pată neagră. De obicei, detașarea retinei și edemul macular, mai rar modificări de tip cataractă, provoacă tulburări vizuale. Terapiile cu CMV pot opri de obicei doar progresia și nu pot inversa nimic. Durerea la nivelul ochiului, senzația de arsură, lacrimarea crescută și iritația conjunctivală nu sunt tipice. Mulți pacienți prezintă simptome sistemice, cum ar fi febra și pierderea în greutate.

Diagnostic

Diagnosticul de retinită se face clinic sau prin fundoscopie (Fig. 2). Experiența oftalmologului este decisivă pentru evaluare. Diagnosticul greșit care pierde timp prețios (și retina) nu este din păcate o excepție. Prin urmare, dacă oftalmologul nu se poate angaja: Dacă este necesar, începeți cu valganciclovir oral și transportați pacientul la un centru cu mai multă experiență!

Cu celule CD4 sub 100/µl, corioretinita datorată Toxoplasma gondii este un diagnostic diferențial important. Cu celule CD4 peste 100/µl, retinita CMV (fără IRIS) este destul de puțin probabilă și alte infecții virale (virusuri herpes simplex sau varicela zoster) sau neurolue sunt mai probabile. Tipice pentru retinita CMV sunt zonele neregulate ale retinei necrozante, care se răspândesc adesea de-a lungul unui vas și sunt însoțite de hemoragii intra și pretinale. De regulă, retinita CMV apare în principal periferic, dar în cazuri rare, de asemenea, la polul posterior sau papilar. Uneori, leziunile CMV sunt confundate cu pete de vată, care nu sunt neobișnuite cu încărcături virale HIV mari. Multe pete mici fără sângerări sau exudate sunt aproape întotdeauna pete de vată și aproape niciodată nu sunt retinită CMV. Infestarea pe ambele părți este, de asemenea, o excepție. Vitrita, alta decât sindromul reconstituirii imune, este de asemenea rară.

Serologiile CMV (IgG aproape întotdeauna pozitive, modificarea IgM) nu ajută la diagnostic. Un CMV-PCR sau, dacă nu este disponibil, determinarea antigenului pp65 în sânge, pe de altă parte, poate oferi informații valoroase: retinita CMV este puțin probabilă cu PCR negativă sau pp65 negativă. Cu cât viremia CMV este mai mare, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta boala CMV. O PCR pozitivă crește riscul de mortalitate cu un factor de trei și, conform mai multor studii, este asociat cu un prognostic nefavorabil. Ca și în cazul Toxoplasma gondii, se fac încercări de a caracteriza mai bine răspunsul imun specific antigenului pentru CMV. Cu toate acestea, astfel de proceduri de testare nu sunt încă de rutină.

terapie

Fiecare terapie CMV trebuie inițiată rapid și monitorizată foarte atent prin fundoscopie (inițial o dată pe săptămână, documentația foto este utilă). Începe cu o terapie intensivă de inducție timp de două până la trei săptămâni, de obicei cu valganciclovir (vezi mai jos), până când leziunile au cicatrici. Medicii HIV și oftalmologii trebuie să fie în contact cel puțin o dată pe săptămână în timpul acestei terapii de inducție. Terapia de inducție este urmată de o terapie de întreținere cu doză redusă.

De asemenea, toți pacienții ar trebui să înceapă ART rapid, dacă nu au făcut-o deja. Răspunsul imun specific CMV poate fi restabilit astfel încât viremia CMV dispare de obicei după câteva săptămâni chiar și fără terapie specifică. Fără simptome, inițial nu am trata în mod specific o viremie CMV izolată. ART este de obicei suficient în aceste cazuri. Acest lucru este diferit în cazul retinitei, deoarece reconstituirea imunitară poate dura câteva luni. Tratarea numai a unei serologii IgM pozitive (fără alte diagnostice sau clinici) nu este doar costisitoare, ci de obicei un risc inutil.

Terapia sistemică

Medicamentul de elecție este valganciclovir, un promedicament de ganciclovir oral foarte absorbabil. Într-un studiu randomizat, a fost la fel de eficient ca ganciclovirul intravenos, dar la fel de mielotoxic. Numărul regulat de sânge este, prin urmare, important. Alte opțiuni sistemice joacă cu greu un rol astăzi, mai ales că rezistența la ganciclovir este rară. Cu toate acestea, dacă există rezistență sau dacă valganciclovirul nu este tolerat, administrarea intravenoasă de foscarnet este o alternativă. Cu toate acestea, substanța este nefrotoxică și poate provoca ulcere peniene foarte dureroase. Prin urmare, este necesară hidratarea intensivă.

Nu există studii comparative pentru cidofovirul ocazional încă utilizat. Avantajul perioadei de înjumătățire lungă (administrare posibilă o dată pe săptămână) este compensat de nefrotoxicitatea considerabilă. În ciuda respectării stricte a unui program exact de perfuzie, am observat creșteri ale creatininei la fiecare al doilea pacient.

Până de curând, maribavir a apărut ca o posibilă alternativă nouă, care a demonstrat eficacitate în studiile de fază II ca profilaxie CMV la pacienții cu transplant alogen. Maribavir nu este mielotoxic și are un efect asupra tulpinilor rezistente la ganciclovir. Efectele secundare semnificative sunt de natură gastro-intestinală. Nu există încă date despre pacienții cu HIV. În 2009, un studiu de fază III la pacienți cu transplant de celule stem alogene și cu un risc ridicat de CMV a fost întrerupt din cauza lipsei de eficacitate, astfel încât este în prezent discutabil dacă substanța va fi dezvoltată în continuare.

Într-o analiză a trei studii mari, pacienții cu retinită CMV în perioada 1990-1997 au avut un avantaj de supraviețuire prin administrarea suplimentară de G-CSF (filgrastim). În special, infecțiile bacteriene au fost reduse. Motivul efectului pozitiv a rămas neclar. În acest moment, filgrastimul nu poate fi recomandat în general. Cu toate acestea, poate deveni necesar în timpul tratamentului cu valganciclovir.

Terapia locală

Diferite terapii topice au fost testate pentru retinita CMV. Deși utilizarea lor de către oftalmologi cu experiență cauzează rareori complicații (infecții, sângerări), există încă unele dezavantaje. Injecția intravitreală săptămânală de ganciclovir sau foscarnet sau implantarea peletelor (Vitrasert ®, schimbare la fiecare 6-9 luni necesară) nu protejează împotriva infecției ochiului contralateral sau a manifestărilor extraoculare. Acest lucru este valabil și pentru Fomivirsen (Vitravene ®), o oligonucleotidă antisens injectată intravitreal, care este eficientă și împotriva tulpinilor CMV multirezistente. Datorită efectelor ART și valganciclovir, terapiile locale nu joacă aproape nici un rol astăzi.

profilaxie

Profilaxie primară

În studiile prospective, nici o profilaxie primară nu a reușit până acum să arate un efect convingător. De asemenea, nu există o vaccinare eficientă. Cea mai importantă prevenție la pacienții cu HIV cu mai puțin de 200 de celule CD4/µl rămâne funduscopia trimestrială. Cu o reconstituire imună bună, intervalele dintre vizitele oftalmologice pot fi extinse. Pacienții cu stare imunitară slabă ar trebui să fie supuși unei funduscopii înainte de a începe tratamentul ART. Leziunile mai mici, care se pot prezenta apoi ca inflamatorii foarte pronunțate în cursul reconstituirii imune, sunt descoperite la timp.

Profilaxia secundară

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Hoffmann
ICH Mitte · Dammtorstrasse 33 · 20354 Hamburg
Telefon 0 40 - 63 607 963
E-mail: [email protected]

Mesaje

Verificare 35

22 noiembrie 2020: screening pentru hepatita B și C noua parte a controlului de sănătate