Efectele secundare ale opioidelor sunt mai mult decât constipație PZ - Pharmazeutische Zeitung
De Annette Mende, Berlin/Depresia respiratorie și constipația sunt efectele secundare frecvente ale terapiei cu opioide. Ceea ce este mai puțin cunoscut este că analgezicele pot avea, de asemenea, un impact negativ asupra sistemului hormonal și imunitar. Efectele secundare rare ale opioidelor au făcut obiectul unui eveniment la Congresul German al Cancerului de la Berlin.
Pe lângă efectul dorit asupra percepției durerii, opioidele au și o influență asupra diverșilor hormoni. „Opioidele afectează secreția hormonală din hipotalamus și glanda pituitară”, a spus dr. Michael Schenk, anestezist la Spitalul Havelhöhe din Berlin.
"width =" 260 "height =" 156 "/>
Opiul obținut de la Papaver somniferum a dat denumirea clasei de substanță a opioidelor.
Foto: imagine alianță/Blickwinkel
Există efecte, printre altele, asupra hormonului de creștere, adrenocorticotropinei (ACTH) și, astfel, asupra nivelului de cortizol și asupra glandei tiroide. Din punct de vedere clinic, însă, aceste modificări sunt mai puțin importante decât influența analgezicelor asupra hormonilor sexuali.
Deficitul de testosteron din cauza opioidelor
Schenk a informat că opioidele inhibă secreția hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Ca rezultat, nivelul progesteronului scade la femei și nivelul de testosteron la bărbați. Pacienții pot simți consecințele, în special în cazul terapiei pe termen lung și a dozelor mari: Schenk a raportat un pacient care a fost tratat intratecal cu doze mari de opioizi timp de 17 ani. Bărbatul era extrem de obez, lipsit de lumină și fără speranță. O determinare a nivelului de testosteron a arătat că nu a fost măsurabilă. După oprirea opioidelor, nivelurile de testosteron s-au normalizat, pacientul a slăbit 73 kg, dar a câștigat masa musculară, starea sa de spirit s-a îmbunătățit. O consecință durabilă a deficitului de testosteron de lungă durată a fost osteoporoza severă.
„Acesta este cu siguranță un exemplu extrem, dar mai ales în terapia pe termen lung pentru pacienții cu durere cronică, nu trebuie să neglijăm efectul hormonal-modulator al opioidelor”, a spus Schenk. Administrarea intratecală prezintă în special riscul hipogonadismului. Interesant este că nu toate opioidele sunt create egale din acest punct de vedere. O comparație între metadonă și buprenorfină a arătat că metadonă, ca agonist complet la receptorul µ, provoacă o scădere bruscă a nivelului de testosteron, dar agonistul parțial buprenorfină nu.
Dacă pacienții tratați cu opioide pe termen lung prezintă simptome de deficit de testosteron, poate fi luată în considerare trecerea la buprenorfină sau înlocuirea hormonului sexual, de exemplu cu un gel care conține testosteron. Cu toate acestea, acest lucru se ia în considerare numai dacă deficitul hormonal cauzează simptome. „Nu tratăm valorile de laborator, ci simptomele clinice”, spune Schenk.
Creșterea dozei în toleranța la opioide
În orice caz, este semnificativ clinic atunci când opioidele își pierd efectul analgezic. La pacienții cu dureri de cancer, acest lucru se datorează în majoritatea cazurilor progresiei cancerului. Toleranța la opioide și hiperalgezia indusă de opioide sunt alte cauze posibile pe care profesorul Dr. Michael Schäfer de la Clinica de anesteziologie de la Charité din Berlin.
Este caracteristic toleranței la opioide că începe treptat după aplicarea repetată a medicamentului. Pacientul se plânge de ameliorarea insuficientă a durerii, dar localizarea durerii nu se schimbă. »Pentru a obține efectul analgezic original, doza trebuie crescută. Poate fi necesară o creștere de două până la zece ori ”, a spus Schäfer. Creșterea dozei trebuie continuată până la restabilirea ameliorării satisfăcătoare a durerii, în timp ce efectele secundare sunt încă tolerabile.
Rotația opioidelor ca ieșire
Spre deosebire de dezvoltarea toleranței, hiperalgezia indusă de opioide este o scădere a pragului durerii care începe în același timp cu administrarea de opioide și apare brusc. Localizarea durerii se extinde și dincolo de zona preexistentă a durerii. O creștere a dozei de analgezic nu aduce nicio îmbunătățire; dimpotrivă, este logic să reduceți doza cu aproximativ 25%. O altă posibilitate este așa-numita rotație opioidă, adică trecerea la un alt opioid. Pentru a face acest lucru, doza de medicament opioid existent trebuie mai întâi convertită în echivalente de morfină. Tabelele de conversie pot fi găsite pe Internet, inclusiv pe site-ul web al Centrului Medical Universitar Hamburg Eppendorf (http://tinyurl.com/pagjw6w). „Noua substanță trebuie utilizată într-o doză care este cu aproximativ 25 până la 50 la sută mai mică decât cea precedentă și apoi titrată la doza necesară timp de aproximativ trei zile”, a explicat Schäfer.
"width =" 180 "height =" 264 "/>
Dacă pacienții de sex masculin sub tratament cu opioide pe termen lung se plâng de simptome precum pierderea libidoului, creșterea în greutate și depresie, acest lucru s-ar putea datora unui deficit de testosteron.
Foto: imago/Jochen Tack
Riscul pentru ambele fenomene - toleranță și hiperalgezie - crește odată cu durata și doza terapiei cu opioide. Studiile preclinice arată că riscul este diferit pentru diferite substanțe. Acest lucru reduce riscul de toleranță de la morfină la hidromorfonă și buprenorfină la fentanil. În schimb, riscul de hiperalgezie este cel mai mare la fentanil, urmat de morfină, metadonă și buprenorfină.
Cum apare hiperalgezia? Dr. Eva Hoffmann, anestezistă la Ruhrlandklinik din Essen, a explicat că a existat o reglare ascendentă a neurotransmițătorilor excitatori, cum ar fi substanța P și CGRP (peptida legată de gena calcitoninei), în fibrele nervoase aferente, care pot fi observate la µ-agoniști. „Asta înseamnă că se transmit mai multe informații despre durere”, a explicat terapeutul în durere.
Imunomodularea de către opioizi
La pacienții cu cancer, în special, efectele imunomodulatoare ale opioidelor joacă, de asemenea, un rol. Potrivit lui Hoffmann, unele lucrări preclinice arată că agoniștii de la receptorul µ stimulează angiogeneza. „Medicamentele au o influență directă asupra celulelor T reglatoare, care la rândul lor inhibă răspunsul imun la tumoră”, spune medicul.
Experimentele pe animale au arătat, de asemenea, diferențe între diferiți opioizi în ceea ce privește influența lor asupra sistemului imunitar. Codeina, morfina și fentanilul au fost imunomodulatori puternici, în timp ce hidromorfona, oxicodona și tramadolul au cauzat doar o ușoară modulare imună. Buprenorfina a avut cele mai bune rezultate, deoarece experimentele pe animale nu au dovedit efecte negative asupra sistemului imunitar.
Potrivit lui Hoffmann, o modalitate de a preveni modularea imună nedorită de la opioide este combinarea acesteia cu coxibs. Potrivit unui studiu din „Annals of Surgical Oncology” din 2008, adăugarea de coxibs ar putea reduce sau chiar anula creșterea indusă de opioide a citokinelor proinflamatorii (doi: 10.1245/s10434-008-9890-5). În modelul animal, coxib-urile ar fi blocat și hiperalgezia indusă de opioizi. „Cred că aceste efecte nu se limitează la coxibs, ci că antiinflamatoarele steroidiene nu pot fi utilizate”, a spus dureroterapeutul.
Aceste constatări au subliniat că nu trebuie să ne bazăm exclusiv pe opioide în terapia pacienților cu dureri tumorale, ci că terapia combinată cu inhibitori COX este mai bună pentru pacient. Coanalgezicele precum pregabalin sau gabapentin își au și ele locul în terapie. Hoffmann a subliniat că pacienții cu tumori suferă de obicei de dureri mixte nociceptive și neuropatice. Răspunsul imun în cancer este extrem de divers. Citokinele eliberate sunt, printre altele, implicate în reglarea canalelor ionice nociceptive, motiv pentru care intensitatea durerii depinde și de cât de activă este tumora. Și cu cât cancerul progresează, cu atât este mai probabil să găsească durere neuropatică la pacient. /
- Pentru a vizualiza farmacia.