Endoscopie de control în gastroenterologie
Sensibil sau balast?
Endoscopie de urmărire în gastroenterologie: când este util?
Lьbbers, Heiko; Mahlke, Reiner; Lankisch, Paul Georg; Stolte, Manfred
Indicațiile pentru endoscopii de control nu sunt specificate în toate cazurile. Scopul acestei prezentări generale este de a colecta ceea ce este necesar și ceea ce nu mai este necesar pe această temă. Baza lucrării a fost o căutare selectivă a literaturii cu o atenție specială la orientările naționale, inclusiv gradele de recomandare și nivelurile de dovezi date acolo, precum și o căutare a literaturii PubMed privind recomandările pentru endoscopii de control pentru bolile enumerate mai jos. Cu toate acestea, întrucât definițiile nivelului de recomandare și puterea dovezilor pot varia de la orientare la orientare, vă recomandăm să consultați ghidul dumneavoastră, dacă este necesar.
Boala de reflux
În cazul în care diagnosticul de „boală de reflux eroziv/boală de reflux neeroziv” (ERD/NERD) este confirmat, examinările de control sunt indicate numai în caz de complicații (ulcere, stricturi) sau esofagul Barrett (înroșirea mucoasei esofagiene distale cu dovezi histologice de metaplazie intestinală specializată) (1, 2). Biopsiile în timpul examinărilor inițiale și de urmărire sunt necesare, deoarece aproape o treime din toți pacienții cu cancer Barrett precoce pot fi recunoscuți numai histologic.
Orientările Societății Germane pentru Boli Digestive și Metabolice (DGVS) recomandă controlul endoscopiilor și biopsiilor dacă neoplasmele intraepiteliale sunt prezente într-o anumită măsură (Graficul 1 gif ppt) (1). Ar trebui obținută opinia unui al doilea patolog. Dacă se suspectează o ușoară neoplazie intraepitelială în combinație cu modificări regenerabile detectabile histologic sau endoscopic, trebuie efectuată o endoscopie de control cu biopsie repetată după patru până la șase săptămâni de terapie cu inhibitori ai pompei de protoni (grad de recomandare B/C) (2).
Nu există încă protocoale standardizate de urmărire pentru urmărirea pacienților cu adenocarcinom tratat endoscopic Barrett. Endoscopiile și biopsiile de control sugerate ar trebui efectuate la fiecare trei luni în primul an, la fiecare șase luni în al doilea și anual din al 3-lea până în al 5-lea an (gradul de recomandare C) (2). Endoscopiile de control sau biopsiile nu sunt recomandate pentru esofagul microscopic Barrett.
Tulburări de stomac
Încă nu există recomandări standardizate pentru indicarea endoscopiilor de control în diferite forme de gastrită.
Acest lucru se aplică și gastritei autoimune atrofice (mucoasa corpului). Cu toate acestea, Ye și Nyrйn (e1) au descoperit că 21.265 de pacienți cu gastrită atrofică autoimună și anemie pernicioasă au fost de 3,4, 2,4 și 26,4 ori mai predispuși să dezvolte carcinoame esofagiene cu celule scuamoase, carcinoame gastrice și tumori de carcinom gastric. Cu toate acestea, nu a existat nicio asociere cu adenocarcinoamele esofagiene și cardiace.
Gastrita Helicobacter dominantă în corpus este o gastrită de risc pentru cancerul gastric (e2). Conform criteriilor de la Maastricht, este o indicație pentru eradicarea Helicobacter. Verificările sunt probabil necesare dacă sunt prezenți alți factori de risc, cum ar fi cancerul gastric care apare într-o manieră legată de familie (e2).
O endoscopie de control trebuie efectuată la pacienții cu ulcer gastric sau cu ulcer duodenal cu complicații. În aceste cazuri, controlul terapiei trebuie efectuat utilizând o combinație de test de uree și histologie, fiecare constând din două biopsii antrale și două corpus (grad de recomandare B, nivel de evidență 2a, consens) (3), incluzând posibil un colorant special. Nu este dată o oră exactă pentru control. Intervalul de timp dintre sfârșitul terapiei cu antibiotice și monitorizarea succesului terapiei ar trebui să fie de cel puțin patru săptămâni; orice „descoperiri bacteriene negative” obținute în prealabil nu pot fi utilizate (3). Dacă există cicatrici în stomac, trebuie efectuată o biopsie extinsă cel puțin o dată pentru a nu rata un carcinom (4, 5).
În cazul unui ulcer duodenal indus de Helicobacter necomplicat, endoscopiile de control nu sunt necesare după eradicarea confirmată a Helicobacter (grad de recomandare A/B, nivel de evidență 1a/2a, consens puternic) (3).
Atrofia focală și metaplazia intestinală nu trebuie monitorizate endoscopic (grad de recomandare B, nivel de evidență 2a, consens) (3).
O condiție prealabilă pentru un limfom MALT („țesut limfoid asociat mucoasei”) este o infecție cu Helicobacter pylori. Eradicarea Helicobacter duce la o remisiune histologică completă la 80% dintre pacienții cu un stadiu I-1 localizat și la 66% cu un stadiu I-2.
Examinările ulterioare pe parcursul a cinci ani arată carcinom gastric timpuriu în 2,5%, în ciuda remisiei histologice complete (6), astfel încât controalele endoscopice sau biopsice sunt necesare mai mult de cinci ani. Liniile directoare recomandă o endoscopie de urmărire la pacienții cu limfom MALT ca parte a controlului tratamentului utilizând o combinație de test de uree și histologie, două biopsii antrale și două corpus (grad de recomandare B, nivel de evidență 2a, consens) (3). În acest moment nu se fac declarații cu privire la intervalele ulterioare.
Endoscopiile anuale de urmărire sunt indicate pacienților după rezecția endoscopică a cancerului gastric timpuriu (7).
Nu există ghiduri actuale pentru necesitatea controlului endoscopiilor după rezecția cancerului gastric. Ghidul S3 este în pregătire și publicarea sa este planificată pentru 2010. Până când noua orientare nu este disponibilă, autorii recomandă endoscopii de control numai la pacienții simptomatici.
Sprue nativ
Succesul unei diete fără gluten poate fi dovedit prin scăderea titrului anticorpului sau confirmat printr-o biopsie. Cu toate acestea, necesitatea unei biopsii de control și calendarul acesteia sunt controversate. Sunt considerate inutile (8) sau recomandate la patru până la șase luni după diagnostic (9) sau după un an (10).
Dacă există suspiciunea de boală celiacă refractară, s-au făcut următoarele recomandări, deoarece normalizarea descoperirilor endoscopice macroscopice precede regresia modificărilor histologice:
Controale histoscopice-histologice la pacienți
• sub vârsta de 30 de ani după un an,
• pentru cei cu vârste cuprinse între 30 și 49 de ani după doi ani
• de la vârsta de 50 de ani după doi ani, dar acum include și un test de anticorpi (e3).
Dacă constatările nu sunt clare, procedura se bazează pe măsurătorile anticorpilor și pe rezultatele biopsiei (Graficul 2 gif ppt) (11).
Faptul că pacienții asimptomatici care au aceleași modificări ale membranei mucoase ca și pacienții cu sprue nativ simptomatic ar trebui să adere la o dietă fără gluten este o problemă de controversă. Cu toate acestea, dacă se respectă o dietă fără gluten, succesul terapiei trebuie asigurat printr-o a doua biopsie (12).
În cazul în care terapia eșuează deoarece nu se respectă dieta fără gluten, ar trebui să aibă loc o nouă consultație privind dieta. Cu toate acestea, dacă se respectă dieta, diagnosticul trebuie mai întâi verificat prin endoscopie cu biopsii și determinarea anticorpilor TTG din ser. Dacă diagnosticul este confirmat, se recomandă endoscopia capsulei video și, dacă este necesar, enteroscopia cu balon dublu (Graficul 3 gif ppt) (13). Cu ajutorul acestor două examinări, pot fi detectate atrofia persistentă și întinderea acesteia în intestinul subțire, dar și tumorile și descoperirile nespecifice, cum ar fi ulcerația intestinului subțire.
Conform ghidului DGVS, care este încă valabil, o rectoscopie anuală trebuie efectuată după o colectomie subtotală cu un butuc rectal rezidual, deoarece există un risc crescut de carcinom (gradul de recomandare B) (14).
La pacienții cu colită ulcerativă cunoscută și un adenom în colon, conform ghidurilor DGVS anterioare, polipectomia este suficientă terapeutic dacă nu se poate detecta neoplazie intraepitelială în colonul rămas prin biopsii cu mai multe etape (gradul de recomandare B) Cu toate acestea, factorul decisiv este excluderea bioptică a neoplasmelor intraepiteliale în mucoasa colonică adiacentă, deoarece carcinoamele colonului se dezvoltă în această zonă la un număr dintre acești pacienți (18, e5). Conform ghidurilor ECCO, o leziune crescută cu displazie ar trebui rezecată complet. În absența displaziei într-o mucoasă plană înconjurătoare, pacientul trebuie sugerat controale endoscopice meticuloase. Dacă nu este posibilă rezecția endoscopică sau se găsește displazie în mucoasa plană din jur, se recomandă proctocolectomia (15).
Endoscopiile de urmărire după diagnosticarea bolii Crohn nu trebuie efectuate în mod regulat în timpul fiecărei simptomatologii acute sau înainte de o nouă terapie antiinflamatorie. Acestea sunt indicate în caz de complicații, constatări neclare și înainte de o intervenție chirurgicală electivă a intestinului (gradul de recomandare D) (19).
Colangita sclerozantă primară este un factor de risc pentru cancerul de colon în boala Crohn (20). O colonoscopie de supraveghere anuală este justificabilă din diagnosticul colangitei sclerozante primare (nu se acordă niciun grad de recomandare) (21). Dacă colangita sclerozantă primară apare în legătură cu colita ulcerativă, măsurile de monitorizare trebuie începute anual după diagnosticarea bolii tractului biliar (gradul de recomandare B, nivelul de evidență 3) (15).
Polipi de colon/carcinoame de colon
Pacienții cu polipoză adenomatoasă familială clasică (FAP) ar trebui să fie proctocolectomizați profilactic. Postoperator, este necesară o pouchoscopie anual; la pacienții cu un butuc rectal conservat, este necesară o rectoscopie la fiecare patru luni (gradul de recomandare A, nivelul de evidență 2a, consens puternic) (17). Pacienții necolectomizați cu polipoză adenomatoasă familială atenuată (aFAP) trebuie să fie supuși unei colonoscopii anuale pentru întreaga lor viață.
Rudele unui pacient FAP care sunt considerate purtătoare ale mutației din cauza moștenirii autozomale dominante sunt denumite persoane cu risc. De la vârsta de zece ani, după o consiliere genetică a familiei, ar trebui efectuat un diagnostic genetic predictiv (recomandare grad A, nivel de evidență 4, consens puternic). Persoanele cu risc pentru care mutația poate fi confirmată sau nu exclusă ar trebui supuse unei rectosigmoscopii anuale cel târziu la vârsta de zece ani. Dacă sunt detectate adenoame, trebuie efectuată o colonoscopie completă și repetată anual până la proctocolectomie (grad de recomandare A, nivel de evidență 4, consens puternic) (17).
Persoanele cu risc din familiile aFAP ar trebui să fie supuse colonoscopiei pentru prima dată la vârsta de 15 ani. Dacă nu se găsesc polipi, acești oameni ar trebui să fie supuși unei colonoscopii în fiecare an de la vârsta de 20 de ani (grad de recomandare C, nivel de evidență 4, consens puternic) (17).
Riscul pe viață de a dezvolta adenoame ale mucoasei duodenale sau chiar carcinom duodenal la pacienții cu FAP este cuprins între 80 și 90 sau 3 și 4 la sută. Creșterea adenoamelor duodenale crește de la vârsta de 40 de ani (17). O esofagogastroduodenoscopie cu o inspecție specială a regiunii papilare trebuie efectuată la fiecare trei ani de la vârsta de 30 de ani cel târziu. Intervalul trebuie scurtat până la un an, în funcție de constatările adenomului (gradul de recomandare B, nivelul de evidență 4, consens puternic) (17) (tabelul 1 gif ppt).
Sindromul HNPCC (carcinom colorectal ereditar fără polipoză) este definit în conformitate cu criterii anamnestice (criteriile Amsterdam I și II) (17). Criteriile Bethesda sunt, de asemenea, utilizate pentru a identifica alte persoane cu risc (17). Purtătorii de mutație (gene de reparare a nepotrivirii ADN) prezintă un risc foarte mare de a dezvolta carcinom colorectal (până la 80%). Persoanele cu risc de HNPCC ar trebui să fie colonoscopate anual de la vârsta de 25 de ani, în orice caz cu cinci ani înainte de cea mai mică vârstă de debut din familie (gradul de recomandare A, nivelul de evidență 2a, consens) (17). Acest lucru se aplică și situației postoperatorii (gradul de recomandare A, nivelul de evidență 2a, consens puternic) (17). Alte programe de monitorizare includ sonografie, esofagogastroduodenoscopie și examinări ginecologice (17).
În plus față de FAP pozitiv pentru gena APC, FAP atenuat și HNPCC, a devenit recent cunoscută o nouă clasă de boală definită genetic cu adenoame colorectale multiple, a cărei cauză este mutația liniei germinale în MYH - o genă „repararea exciziei de bază” (22)., 23). Aproximativ o treime din toți pacienții cu mai mult de 15 adenoame au mutații MYH bialelelice. Pacienții cu mutație MYH bialelelică trebuie verificați endoscopic ca pacienții cu FAP clasic sau atenuat (23).
Pentru procedura după polipectomie, noua linie directoare S3 „Carcinom colorectal” se aplică în forma actualizată din 2008 (masa 2 gif ppt) (note de recomandare [17]). O colonoscopie de control este necesară după îndepărtarea completă a polipilor neoplazici (adenoame). Momentul colonoscopiei de urmărire ar trebui să depindă de numărul, dimensiunea și histologia adenoamelor eliminate. La pacienții cu unul sau doi adenoame s-au înregistrat 1 cm sau mai mult de 20 de polipi. Dacă constatările sunt slabe, se recomandă un interval de colonoscopie după cinci ani. Dacă polipii hiperplastici se găsesc în rectosigmoid și au dimensiunea ≤ 1 cm, nu este necesară monitorizarea (24).
După rezecția R0 operativă a carcinoamelor colorectale din stadiile II și III ale UICC, sunt indicate examinări periodice de control (grad de recomandare B, nivel de evidență 1a, consens puternic) (25) (Tabelul 3 gif ppt).
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.
Date manuscrise
Trimis: 24 octombrie 2008, versiunea revizuită acceptată: 26 mai 2009
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Reiherstieg 23
21337 Lьneburg
E-mail: [email protected]
Cum se citează: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0030