Enurezis la copii - uscat toată noaptea • medic generalist online
Niveluri ridicate de suferință la copil, nopți nedormite cu părinții: enureza și incontinența urinară a copilăriei sunt adesea tabu, dar sunt mai frecvente decât cred mulți și adesea pot fi tratate bine. În cazul enurezei monosimptomatice, terapia cu alarmă și-a dovedit valoarea și trebuie întotdeauna încercată înainte de administrarea desmopresinei.
Aproximativ 30% dintre copiii de cinci ani, 10% dintre cei de șapte ani și 5% dintre cei de zece ani sunt afectați de enurezis. Rata remisiunii spontane este de 15% pe an [1 - 3]. Suferința copiilor este adesea foarte mare. Umezirea la pat este citată ca a treia cea mai proastă experiență după cearta părintească și divorț. Prin urmare, o abordare „așteptați și vedeți” nu este întotdeauna adecvată [4 - 7].
Conform definiției ICCS (Societatea Internațională pentru Continența Copiilor), trebuie să se distingă diferite forme de incontinență a copiilor. Incontinența continuă (de exemplu, cu deschiderea ectopică a ureterului în vagin, epispadii etc.) trebuie distinsă de incontinența intermitentă, care apare uneori între câteva ore de control și este considerată fiziologică până la vârsta de cinci ani. Numai umezirea în timp ce dormi se numește enurezis. În schimb, incontinența de zi este o entitate separată. Enureza este, de asemenea, definită ca atare în funcție de frecvența sa. Trebuie să aibă loc cel puțin două nopți pe lună pe o perioadă de trei luni și după împlinirea vârstei de 5 ani. De asemenea, se face distincția între enureza monosimptomatică (nocturna) (MEN) și enureza non-monosimptomatică (NMEN) cu simptome diurne. Umezirea la pat cu pierderea suplimentară de urină în timpul zilei are, prin urmare, două diagnostice: enurezis și incontinență. Există, de asemenea, simptomele primare și secundare - acestea din urmă au avut o fază uscată care durează mai mult de șase luni [8-10].
Enurezis nocturnă monosimptomatică (MEN)
Cauzele multifactoriale ale enurezei nu sunt încă pe deplin înțelese. Teoria cu trei variabile se bazează pe trei factori relevanți: 1) pragul de trezire, 2) cantitatea de producție nocturnă de urină și 3) capacitatea vezicii urinare. O componentă genetică este probabil datorată incidenței crescute la copiii părinților afectați [11, 12].
Comorbiditățile psihologice sunt mai puțin frecvente la bărbații primari decât la cei secundari [13, 14]. ADHD este cea mai frecventă comorbiditate psihologică la bărbații secundari [15 - 17].
Simptome zilnice și incontinență la copii
Dacă pot fi excluse cauzele organice de incontinență (inclusiv anomalii ale tractului urinar, tulburări de golire neurogenă, polidipsie/poliurie în diabetul zaharat/insipid), accentul se pune pe tulburările funcționale ca diagnostice diferențiale. Comorbiditățile psihologice sunt prezente în până la 40% din cazuri, în special cu encoprezisele însoțitoare [13]. Acest articol clarifică cele mai frecvente tulburări funcționale.
Vezică hiperactivă
În principal fetele (90%) sunt afectate. Simptomele frecvente sunt o frecvență crescută a urinării (> 8/zi), o creștere a umectării după-amiaza și simptome de urgență cu sau fără pierderea urinei. De multe ori se observă manevre de susținere, cum ar fi dansul, ciupirea penisului glandului sau ghemuirea pe tocuri. Pot apărea și infecții recurente ale tractului urinar afebril [18].
Micțiune discoordonată
Relaxarea insuficientă a sfincterului și a planșeului pelvian duce la micțiunea tipică ondulantă sau bâlbâială. Alte simptome sunt simptome de urgență cu pierderea de urină - și aici, infecțiile tractului urinar afebril apar mai frecvent. Nu este neobișnuit ca copiii să sufere de constipație și encopreză suplimentară (disfuncție a intestinului vezical, BBD) [19].
Întârziere la micțiune
Micțiunea este amânată în timpul jocului intens, din cauza toaletelor murdare ale școlii sau din alte motive. Copiii prezintă manevre de susținere (a se vedea mai sus) și udă cantități mai mari. Fetele sunt adesea afectate [10].
Vezică urinară subactivă
Vezica urinară subactivă este o posibilă consecință a întârzierii micției și a micțiunii necoordonate. Evaluarea urodinamică nu prezintă sau doar o contracție micțională slabă și o înaltă conformitate a vezicii. Golirea se face de obicei cu o presă abdominală. Infecțiile recurente ale tractului urinar apar adesea [8].
Aflux vaginal
La fetele prepubertale, poate apărea un aflux vaginal de urină în vagin, care poate duce la urinare imediat după micțiune [20].
Sindrom de frecvență urinară extraordinară în timpul zilei
Fetele de vârstă școlară primară sunt adesea afectate. Simptomul principal este o polakiurie acută, pronunțată, cu frecvențe de micțiune la fiecare 20-30 de minute. De obicei, nu există incontinență sau probleme nocturne. Orice diagnostic extins care poate fi inițiat, de obicei, nu dezvăluie nicio descoperire patologică. În majoritatea cazurilor, simptomele se auto-limitează în decurs de trei până la șase luni [21-23].
Diagnostic
La diagnosticarea incontinenței și a enureziei la copii, se păstrează jurnale de micțiune și un protocol de 14 zile. Se efectuează un istoric medical atent și examinarea fizică, controlul urinei și sonografie. Diagnosticarea suplimentară specială, cum ar fi urodinamica, este foarte rar necesară.
Istoric medical și protocoale de micțiune
Anamneza detaliată este esențială pentru diagnosticul corect. Întrebând despre simptomele tractului urinar inferior, cum ar fi simptomele de urgență, frecvența urinării, amânarea micțiunii cu manevre de reținere, fluxul de urină întrerupt și pierderea de urină în timpul zilei, MEN se poate distinge de NMEN sau incontinența suplimentară. Părinții pot trece cu vederea simptomele zilei, deoarece cantitatea de apă pe care o beau poate fi restricționată de copii în timpul zilei, mascând astfel simptomele în timpul zilei [24 - 26]. Au fost stabilite protocoale standardizate și foi de anamneză pentru evaluarea simptomelor (http://www.kontinenzschulung.de). Acestea sunt deosebit de utile în ceea ce privește screeningul pentru comorbidități psihologice [27].
Când se face o programare, familiei afectate trebuie să li se trimită jurnale de micțiune cu instrucțiuni. Un chestionar de anamneză este util și este necesar un jurnal al vezicii urinare pentru două 24 de ore, în care sunt introduse volume de micțiune în timpul zilei și noaptea, cantitățile consumate, simptome de urgență, bâlbâială/tensionare, pierderea urinei și scaunul cu timpul. În protocolul de 14 zile, umezirea, fecalizarea, scăpătarea scaunelor etc. sunt documentate cu linii. Un interviu personal suplimentar de anamneză este, de asemenea, util, întrucât procesele verbale nu reflectă întotdeauna realitatea. Este imperativ ca simptomele defecației să fie evaluate, deoarece tulburările de urinare sunt asociate cu constipație la aproximativ 30% dintre pacienți, iar simptomele se agravează reciproc [28 - 30]. Mai degrabă decât frecvența scaunului, starea sa este un semn de constipație, astfel încât în viața de zi cu zi - pe lângă interogarea criteriilor Rome V [31] - utilizarea scalei scaunului Bristol s-a dovedit [32].
La evaluarea jurnalului de micțiune, medicul trebuie să țină seama de capacitatea funcțională a vezicii urinare (cel mai mare volum de micțiune din zi) și volumul de micțiune nocturnă (micțiune nocturnă, dacă este necesar, greutatea scutecului plus volumul micției de dimineață). Capacitatea maximă normală a vezicii urinare adaptată la vârstă poate fi calculată utilizând formula conform Hjälmas (vârstă + 1) x 30 ml. La V. a. O tulburare de secreție ADH poate fi întărită sau slăbită prin următoarea regulă: Dacă cantitatea nocturnă este de aproximativ jumătate din cantitatea zilnică de micțiune sau dacă este mai mare de 130% din capacitatea vezicii urinare adaptate la vârstă, o astfel de tulburare ar putea fi prezentă [24, 33, 34].
Examinare fizică
Medicul trebuie să excludă cauzele fizice ale simptomelor. În plus față de examinarea generală, este necesară o inspecție genitală, în care sunt evaluate constatările patologice și igiena. Fimoza fiziologică poate exista până la debutul pubertății și de obicei nu este asociată cu tulburări de micțiune [35]. O inspecție a spatelui cu accent pe nevi, gropițe, rima ani asimetrică sau adânc atașată și fire neobișnuite trebuie efectuată în ceea ce privește un meningomielocel ocult. O stare neurologică orientativă aproximativ completează examinarea fizică.
Diagnosticarea ulterioară
O examinare inițială a urinei utilizând starea U pentru leucocite, nitriți, glucoză, proteine etc. ar trebui să fie efectuată și la copiii altfel normali, la fel ca și examinarea sonografică a rinichilor, a vezicii urinare și a rectului pentru a detecta anomalii ale tractului urinar superior, formarea reziduală de urină, umplerea rectală în caz de constipație etc. A. a evalua. Uroflowmetry poate oferi informații utile despre obstrucția infravesicală (fluxul platoului) sau tulburările funcționale relevante și ar trebui să se bazeze pe anamneză și/sau alte suspiciuni. Investigație. Un control urodinamic este indicat numai pentru întrebări speciale în contextul diagnosticului urologic extins.
terapie
Terapia enurezisului și/sau a incontinenței copilului se bazează pe diagnostic. Uroterapia clasică trebuie întotdeauna recomandată ca primă măsură, deoarece poate rezolva problema în anumite circumstanțe înainte de a fi luate în considerare alte terapii medicale sau medicale. Este esențial să aveți o discuție detaliată cu copilul și părinții despre așteptările realiste la începutul terapiei. O reducere a episoadelor de incontinență și enurezis (cel puțin la începutul tratamentului) poate fi, de asemenea, văzută ca un succes.
Uroterapie
Uroterapia clasică include câteva principii de bază:
Informații și demitificare
Chiar și astăzi, copiii care se udă sunt pedepsiți și certați [7]. Copiii și părinții percep adesea enureza și incontinența copilăriei ca un eșec personal. Mulți nu știu, de asemenea, că enureza primară și incontinența copilăriei sunt răspândite. Prin urmare, informațiile despre cauzele și frecvența acestora sunt esențiale. Componentele psihologice pot (dar nu trebuie) să fie prezente, prin care enureza primară, monosimptomatică nu este de obicei legată de boli psihologice [36, 37].
Instrucțiuni și sfaturi despre stilul de viață
Copiii ar trebui să bea și să se mictureze la fiecare două până la trei ore, indiferent de sete sau urinare (golirea și băuturile temporizate, „regula celor 7 cupe”) [38]. Cantitatea pe care o beți trebuie ajustată în funcție de vârsta dvs. (aproximativ 150 - 250 ml). Ceasurile cu alarmă (vibrații), care le amintesc copiilor să meargă la toaletă, sunt utile aici. O postură de ședere slabă și o igienă slabă pot promova simptome precum infecții ale tractului urinar, influx vaginal sau micțiune disfuncțională și ar trebui optimizată. Pentru copiii mai mici, o postură de ședere optimă poate fi realizată cu ajutorul scaunelor pentru picioare în fața toaletei. Dacă se suspectează un influx vaginal, urinarea cu picioarele întinse (sau chiar așezat la toaletă) poate ameliora simptomele. Manevrele de evacuare după sfârșitul micției, cum ar fi atingerea picioarelor în timp ce stați, pot fi, de asemenea, utile în golirea urinei din vagin.
Orice reglare necesară a scaunului poate fi efectuată cu Macrogol (de exemplu, Movicol junior® sau Laxbene®). Scaunul trebuie să fie moale, dar în formă (tip 4 pe scara Bristol). O "fază de spălare" la început poate facilita determinarea ulterioară a dozei individuale. Scara Bristol poate fi dată părinților. Pentru autori, un prospect individualizat s-a dovedit în practică, care este dat familiei și pe care pot fi citite cantitățile de băut și comportamentul recomandat.
Documentare, sprijin, încurajare
Pentru a putea evalua succesele și a implica copiii în tratament și pentru a-i încuraja, sunt utile calendarele uscate-umede. La a doua prezentare, minutele sunt vizualizate împreună cu copiii și succesele sunt comentate. De asemenea, ar trebui să vă rugați copiii să evalueze situația de urinare. Pentru că adesea pacienții cu succese minore sunt mult mai mulțumiți decât părinții.
Terapia cu alarmă sau desmopresina
Terapia cu alarmă arată practic un succes mai durabil decât desmopresina. Cu toate acestea, necesită un nivel ridicat de motivație. Terapia cu alarmă (pantaloni cu clopoțel) este terapia de primă alegere pentru enureza monosimptomatică [9]. Pentru a le utiliza cu succes, sunt necesare o explicație amănunțită a principiului și instrucțiuni de utilizare pentru a preveni întreruperea prematură a terapiei. Dacă copiii nu se trezesc singuri în caz de alarmă, părinții trebuie să-i trezească. Apropierea spațială a dormitoarelor este benefică pentru acest lucru. Cu toate acestea, terapia durează două-trei luni. Dacă terapia cu alarmă rămâne nereușită, aceasta trebuie oprită. Rata primară de succes este de aproximativ 70% [39]. Dacă are succes, terapia trebuie continuată timp de aproximativ o lună. Dacă apare o recidivă după sfârșitul tratamentului (15-30% din cazuri), tratamentul se repetă și, în majoritatea cazurilor, are succes de durată [39].
Tratamentul cu desmopresină trebuie început numai dacă terapia cu alarmă a fost frustrantă sau este respinsă de familie. Medicamentul se ia cu aproximativ 30-60 de minute înainte de culcare. Pacientul trebuie să înceteze să bea cu o oră mai devreme. Cea mai mare rată de succes se găsește în poliuria nocturnă (cu tulburări de secreție de ADH). O încercare de terapie trebuie făcută timp de șase săptămâni până la șase luni. Rata de succes (complet uscată) este de aproximativ 25 - 30%, o reducere în nopțile umede de aproximativ 40% [40 - 42]. Rata de recidivă poate fi redusă prin reducerea la sfârșitul terapiei, dar rămâne ridicată (aproximativ 30%). Deși rezultate mai bune sunt raportate ocazional cu o combinație de desmopresină și terapie cu alarmă, o meta-analiză a arătat că tratamentul combinat cu desmopresină și terapia cu alarmă nu are niciun avantaj față de monoterapie [43, 44].
Biofeedback
O terapie suplimentară de biofeedback poate fi utilă dacă uroterapia standard este insuficientă în cazul urinării necoordonate [19]. Micțiunea perturbată poate fi demonstrată prin uroflowmetry și EMG, iar relaxarea planșei pelvine poate fi antrenată.
Terapie anticolinergică
La pacienții cu vezică hiperactivă, medicamentele anticolinergice pot fi utilizate inițial timp de patru până la șase săptămâni - simptomele se îmbunătățesc cu aproximativ 60%. Cu toate acestea, rata de recidivă după întrerupere este ridicată la aproximativ 50% [45].
Ajustarea dozei la greutatea corporală și reducerea acesteia la jumătate mărește succesul. Anticolinergicele au un profil pronunțat al efectelor secundare, dar propiverina prezintă mai puține efecte secundare cu eficacitate comparabilă [46]. Propiverina și oxibutinina sunt aprobate de la vârsta de cinci ani, clorura de trospiu de la vârsta de doisprezece ani. La bărbații primari, anticolinergicele nu sunt utile. Ratele de succes la NMEN sunt controversate. Cu toate acestea, autorii individuali raportează că este eficient cu indicații specifice [47].