Evaluarea materialelor curente de umplere a canalului radicular zm-online
Stomatologia de astăzi se străduiește să păstreze dinții cât mai mult timp posibil. Acest lucru nu este posibil fără posibilitatea actuală de îngrijire endodontică pentru acești dinți. Acest articol prezintă o serie de materiale de umplere a rădăcinilor utilizate în mod obișnuit în practica de zi cu zi și le evaluează în funcție de indicația lor.
Scopul oricărei umpleri a canalului radicular (WKF) ar trebui să fie sigilarea permanentă și completă a canalului radicular pregătit chimico-mecanic. WKF trebuie să etanșeze strâns sistemul canalului radicular împotriva lichidelor și/sau bacteriilor pentru a preveni în mod eficient trecerea microorganismelor și a toxinelor bacteriene în sistemul endodontic. Materialele utilizate în acest scop trebuie, pe de o parte, să nu fie resorbabile și, pe de altă parte, trebuie să aibă o bună compatibilitate a țesuturilor, astfel încât să acționeze ca pansament în zona tranziției de la WKF la țesutul periapical și, prin urmare, nu pot provoca nicio reacție sistemică sau locală. Succesul clinic al unui WKF depinde în mare măsură de trei factori (Figura 1):
• selectarea etanșantului utilizat (pasta de umplere a canalului radicular)
• utilizarea unui material de bază stabil pentru volum
• Tehnica de umplere a canalului radicular utilizată. Primele două aspecte vor fi discutate mai detaliat mai jos.
Pastele de umplere a canalului radicular (sigilante)
Pastele WKF care rămân moi nu sunt, în general, potrivite pentru închiderea permanentă a canalului radicular, fie singur, fie în combinație cu un material central, deoarece aceste paste sunt solubile și sunt resorbite de țesutul vital [Wesselink 1995], ceea ce are ca rezultat o reinfecție a sistemului canalului radicular. Acest lucru înseamnă că numai pastele WKF întărite pot fi utilizate pentru închiderea permanentă a canalului radicular. Cu toate acestea, se știe că chiar și pastele WKF întărite, ca singurul material WKF, nu au reușit încă să umple canalul rădăcinii într-o manieră ermetică și etanșă permanent la bacterii [Wesselink 1995], deoarece aproape toate materialele de etanșare se contractă, mai ales când volumul este mai mare, rezultând o etanșeitate insuficientă a peretelui. [Wu și colab. 1994].
La WKF, singura sarcină a etanșantului este de a completa incongruențele dintre forma peretelui canalului radicular și cea a materialului de bază într-un volum stabil [Guldener și Langeland 1982, Tronstad 1991, Wesselink 1995]. Mai multe aspecte trebuie luate în considerare pentru evaluarea clinică a pastelor WKF în prezent pe piață (Tabelul 1). În plus față de biocompatibilitatea menționată deja, pastele WKF ar trebui să fie cât mai insolubile în fluidele fiziologice, să aibă o bună aderență la peretele canalului radicular - adică la peretele canalului radicular dentin - și să asigure o etanșeitate apicală bună a WKF utilizând diverse tehnici WKF.
Biocompatibilitatea pastelor WKF
În ceea ce privește aspectul biocompatibilității, utilizarea pastelor WKF cu aditivi pentru droguri trebuie evaluată în mod critic. În principiu, pastele precum N2 și endometazonă au uneori efecte secundare locale și sistemice semnificative [Thoden van Velzen și colab. 1988]. În experimentele pe animale s-a arătat că, după aplicarea pastei NKF conținând paraformaldehidă, necroza și modificările vacuole ale țesutului periapical au putut fi observate după o perioadă de culcare de trei săptămâni [Tepel și colab. 1994] (Figura 2). Resorptiile dentinei radiculare și cimentului, precum și abcesele localizate uneori și în țesutul periapical au fost, de asemenea, vizibile. Aceste daune locale masive demonstrabile din punct de vedere histologic arată clar de ce pastele WKF care conțin paraformaldehidă trebuie clasificate în mod clar ca fiind învechite [Societatea Europeană de Endodontologie 1994, DGZMK 1997, 1998, 2000].
Pasta WKF Endometazonă, care conține un corticosteroid, este, de asemenea, clasificată ca învechită în conformitate cu recomandările oficiale actuale [European Society of Endodontology 1994, DGZMK 2000]. Și aici, în experimentele pe animale, s-a demonstrat distrugerea masivă a țesutului periapical după ce această pastă WKF a fost lăsată pe loc timp de 21 de zile. În plus față de abcese, a existat o resorbție crescută a osului periradicular, osteoclastele au fost recunoscute în specimenul histologic [Tepel și colab. 1994]. În plus, infiltratele inflamatorii și microabcesele au fost găsite în întregul țesut periapical și s-au putut observa și resorbții ale dentinei radicale și cimentului. În general, se poate spune că pastele WKF cu aditivi pentru medicamente nu mai au nicio importanță în endodonția modernă și pot fi descrise ca fiind absolut depășite [DGZMK 2000].
Un alt grup de paste WKF sunt produse de etanșare pe bază de gutapercă. Aici, gutaperca este dizolvată în cloroform sau în alți solvenți organici, cum ar fi xilenul, și WKF se realizează cu acesta. Astăzi, aceste tehnici WKF sunt mai susceptibile de a fi clasificate ca metode istorice ale WKF și nu ca proceduri moderne care corespund cunoștințelor actuale de endodonție. Pe lângă efectele secundare sistemice semnificative ale solvenților (cloroform și xilen), s-a demonstrat, de asemenea, că aceste paste WKF prezintă o contracție considerabilă ca urmare a evaporării solventului. În ceea ce privește impermeabilitatea și stabilitatea volumului, acestea sunt în mod clar inferioare celorlalte paste WKF [Russin și colab. 1980]. În plus, se știe, de asemenea, că aceste produse de etanșare au un efect dăunător asupra stării histologice a țesutului periapical după WKF [Olsson și colab. 1981, Ørstavik și colab. 1987]. Pe scurt, utilizarea acestor paste WKF bazate pe gutaperca nu mai este indicată astăzi [DGZMK 2000].
Aderența dentinei, solubilitatea pastelor WKF
Un alt aspect al evaluării pastelor WKF este solubilitatea lor Studiile actuale arată că pastele WKF pe bază de oxid de zinc eugenol și ciment ionomer de sticlă prezintă o solubilitate comparativ mai mare după 28 de zile decât a fost cazul cu alte produse de etanșare. Pasta WKF care conține hidroxid de calciu Sealapex a prezentat cea mai mare solubilitate după 28 de zile, cu o pierdere în greutate mai mare de zece procente. Având în vedere acest lucru, recomandarea pentru utilizare clinică este de a da preferință pastelor WKF care sunt cât mai puțin solubile posibil, cum ar fi RSA RoekoSeal Automix, AH 26, AH Plus, Apexit sau Diaket. În același timp, pentru majoritatea acestor paste menționate ultima dată, s-au furnizat deja dovezi că nu trebuie de temut efectele locale nedorite asupra țesutului periapical sau chiar efectele secundare sistemice [Schäfer 2000].
Într-o lucrare recent publicată [Tagger și colab. 2002] a fost investigată problema pastelor WKF care aderă la dentina canalului radicular. Autorii au ajuns la concluzia că Sealapex și pastele WKF care conțin ugenol de oxid de zinc nu prezintă aproape nicio aderență la dentină în testul de forfecare, în timp ce Apexit și Ketac-Endo au o rezistență adezivă clar demonstrabilă pe dentină (Figura 3). Etanșantul AH 26 pe bază de rășină epoxidică a prezentat cea mai mare rezistență adezivă dintre toate pastele WKF testate.
Rezumatul evaluării pastelor WKF
Dacă doriți să faceți o selecție din gama largă de diferite paste WKF pe baza datelor descrise (Tabelul 1), etanșanți pe bază de polidimetilsiloxan (RSA Roeko-Seal Automix), polichetonă (Diaket) și pe bază de rășină epoxidică (AH 26 și AH Plus) să fie foarte potrivit pentru utilizare clinică. În plus, numeroase studii au arătat că pastele WKF menționate, în combinație cu un material solid, sunt potrivite în mod ideal pentru etanșarea permanentă a canalelor radiculare drepte și curbate [Schäfer 200]. Potențialul de etanșeitate al acestor paste WKF trebuie clasificat ca foarte bun pe baza datelor disponibile până în prezent. Pe scurt, următoarele concluzii pot fi formulate pentru pastele WKF pentru practica zilnică:
• Pastele WKF cu paraformaldehidă și/sau corticosteroizi sunt învechite în endodonția modernă.
v Majoritatea pastelor WKF sunt caracterizate de proprietăți fizice și chimice bune.
• Dintre pastele WKF care conțin hidroxid de calciu, Apexit pare a fi superior Sealapex.
• Pasta WKF pe bază de polidimetilsiloxan pare a fi o dezvoltare interesantă.
• Pastele WKF pe bază de rășină epoxidică sunt cele mai frecvente și cele mai bine cercetate produse de etanșare la nivel mondial; pot fi recomandate pentru utilizare clinică fără rezerve.
Materiale de bază
Materialul de bază stabil pentru volum ar trebui să constituie întotdeauna cea mai mare parte a WKF, indiferent de tehnologia WKF utilizată. Materialele folosite aici sunt puncte de gutapercă, puncte de argint sau puncte de titan. Practic, trebuie remarcat faptul că, conform cunoștințelor disponibile, toate materialele de bază disponibile în prezent nu sunt, de asemenea, capabile să etanșeze canalul radicular permanent și strâns pe cont propriu. Chiar și gutaperca, cel mai comun și cel mai cunoscut material WKF din lume, nu este capabil să obțină singur canalul radicular [Skinner și Himel 1987], indiferent de tehnica de prelucrare a gutapercei (pin unic, cald și rece, condensare laterală sau verticală, de asemenea) diverse procese termoplastice). În consecință, un WKF ar trebui să conste în principal dintr-un material de bază stabil în volum, în combinație cu o pastă WKF de întărire și deja insolubilă. Se pot spune următoarele despre materialele de bază:
Puncte Gutta-Percha
Produsul natural gutaperca există în două tipuri de faze diferite. Forma á apare natural, este mai fluidă, mai lipicioasă și oarecum mai moale decât forma â. á-gutapercha este utilizată în principal pentru tehnicile termoplastice WKF. Punctele de gutapercă aparțin totuși grupului de gutaperche [Schilder și colab. 1985]. â-gutaperca are în mare măsură proprietăți similare formei á naturale, dar are un punct de topire mai scăzut [Goodman și colab. 1974]. Ambele forme de gutaperca sunt izomeri trans ai poliizoprenului [Goodman et al. 1974]. Biocompatibilitatea punctelor gutaperca este în general evaluată ca bună [Pascon și Spångberg 1990].
În ansamblu, punctele gutaperchești îndeplinesc într-un grad ridicat cerințele care trebuie plasate pe țarcurile de umplere a canalelor radiculare sub aspectele compatibilității țesuturilor, comportament de etanșare, manipulare și, dacă este necesar, amovibilitatea necesară [Guldener și Langeland 1982].
Pixuri argintii
Stâlpii de argint au fost anterior recomandați pentru utilizare în canalele radiculare înguste și curbate, deoarece rigiditatea lor le face mai potrivite pentru umplerea unor astfel de canale radiculare decât punctele gutaperche [Hülsmann 1995]. Cu toate acestea, această presupusă prejudecată este contracarată de dezavantaje considerabile: atunci când intră în contact cu lichid tisular sau salivă, stilourile de argint prezintă semne masive de coroziune. Produsele de coroziune rezultate (sulfuri de argint, cloruri de argint și sulfați de argint) sunt toate citotoxice. Prin urmare, acești produse de coroziune pot fi adesea cauza reacțiilor inflamatorii apicale acute și/sau cronice [Seltzer și colab. 1972].
În plus, spre deosebire de gutaperca, știfturile de argint nu pot fi comprimate și, prin urmare, nu se pot condensa în canalul radicular [Hülsmann 1995]. Datorită contracției de fixare inerente majorității pastelor WKF, probabilitatea scurgerilor marginale este semnificativ crescută atunci când se utilizează știfturi de argint. Într-o evaluare sumară a știfturilor de argint ca material de bază, trebuie abordate următoarele aspecte care urmează a fi evaluate ca fiind dezavantajoase:
• Știfturile de argint se corodează, uneori și în canalul radicular, ceea ce crește considerabil riscul scurgerilor în WKF.
• Produsele de coroziune citotoxice pot provoca inflamații acute sau cronice în țesutul periapical [Brady și del Rio 1975].
• Spre deosebire de punctele gutaperca, știfturile de argint nu pot fi condensate lateral.
• Se spune, de asemenea, că argintul pur are o anumită citotoxicitate [Palmer și colab. 1979].
Știfturi din titan
Aceste știfturi WKF practic nu corodează [Guldener 1989] și, în plus, pot fi descrise în mare măsură ca fiind inerte biologic [Messing 1980]. În caz contrar, aceștia au aceleași dezavantaje ca ace de argint, deoarece ace de titan nu pot fi condensate nici lateral. În acest sens, etanșarea canalului radicular care poate fi realizat cu știfturi din titan este clinic inadecvată.
Evaluarea materialelor de bază
Dacă rezumați aspectele descrise ale știfturilor de umplere a canalului radicular, atunci gutaperca pare să fie totuși materialul ales. Gutta-percha este biocompatibil, ușor de prelucrat și, dacă este necesar, poate fi îndepărtat și din canalul radicular, radiopac, nu provoacă decolorarea dinților și este, de asemenea, insensibil la umiditate. Gutta-percha îndeplinește astfel cele mai importante cerințe pentru a fi plasat pe un material de bază într-un grad înalt.
În concluzie, totuși, trebuie subliniat încă o dată că gutaperca ar trebui să fie întotdeauna utilizată în combinație cu o pastă WKF; acest lucru se aplică și atunci când se utilizează gutaperca plasticizată termic [Skinner și Himel 1987].
Pentru o evaluare mai detaliată și mai detaliată a diferitelor materiale de umplere a canalului radicular, se face trimitere la un articol de revizuire [Schäfer 2000] publicat în German Dental Journal și la declarația DGZMK/DGZ publicată în același timp
Prof. Dr. Edgar Schäfer
Policlinica pentru conservarea dintilor
Waldeyerstr. 30
48149 Munster