Examinări ulterioare pentru hepatită autoimună - PDF descărcare gratuită
De la Clinica și Policlinica pentru Medicină Internă II, Departamentul de Gastroenterologie Director: Prof. Dr. med. S. Liebe Examinări ulterioare pentru hepatită autoimună Disertație inaugurală pentru obținerea diplomei de doctor în medicină a Facultății de Medicină a Universității din Rostock prezentată de Christian Erdmann, geb. în Güstrow, din Hamburg Rostock, decembrie 2011 Decan: Prof. Dr. med. Emil C. Reisinger
Decan: Prof. Dr. med. Emil Christian Reisinger Recenzant 1: Prof. Dr. Stefan Liebe, Universitatea din Rostock Recenzorul 2: Prof. Dr. Markus M. Lerch, Universitatea din Greifswald 3. Recenzant: Herr Priv.-Doz. Dr. Frank Walther, Universitatea din Rostock Data depunerii: 08.02.2012 Data apărării: 06.11.2012 2
Cuprins: 1. Introducere 6 1.1. Istoria bolii 6-7 1.2. Definiție și epidemiologie 7-8 1.2.1. Etiologie și patogenie 8-10 1.2.2. Mecanisme imunologice 10 1.3. Prezentare clinică 11 1.4. Diagnostic 11-12 1.4.1 Evaluarea cursului 12-13 1.4.2. Histologie 13-14 1.4.3. Constatări imunologice 14-15 1.4.3.1 Anticorpi antinucleari (ANA) 15 1.4.3.2. Anticorpi musculari netezi (ASMA) 15-16 1.4.3.3. Anticorpi ficat-rinichi-microsomali (LKM) 16 1.4.3.4. Anticorpi împotriva antigenului hepatic solubil (SLA)/antigenului pancreasului hepatic (LP) 17 1.4.3.5. Anticorpi împotriva receptorilor asialoglicoproteici (ASGPR-AB) 17 1.5. Curs natural și prognostic 17-18 1.6. Terapie 18-20 1.6.1. Efectele secundare ale terapiei medicamentoase 21 1.6.2. Transplantul hepatic 22 2. Scopuri și sarcini 23 3. Pacienți și metode 3.1. Pacienți 24-25 3.2. Metode de investigare 25-30 3.3. Statistici 30-31 4. Rezultate 4.1. Caracterizarea pacienților 32 4.1.1. Perioada de observare 32-33 4.1.2. Simptomele 33-34 3
4.2. Diagnostic 4.2.1. Indicații pentru diagnostic 34 4.2.2. Imagistica (sonografia abdomenului) 35 4.2.3. Histologie 35-36 4.2.4. Hepatită fulminantă și comorbidități 36-37 4.3. Parametrii de laborator 4.3.1. Transaminaze 38-40 4.3.2. Fosfataza alcalină 40-41 4.3.3. Gamma-glutamiltransferază 41-42 4.3.4. Bilirubină totală 42-43 4.3.5. ANA Anticorpi 43-44 4.3.6. Anticorpi ASMA 44-45 4.3.7. Fracția alfa-2-globulină în electroforeză 45-46 4.3.8. Fracția gamma-globulină în electroforeză 46-47 4.4. Terapie 4.4.1. Medicația inițială 47 4.4.2. Medicație de lungă durată și de întreținere 47-48 4.4.3. Succesul terapiei 49-50 4.4.4. Inducerea succesului terapiei 50-51 4.5. Complicații AIH 4.5.1. Ciroza hepatică 51-52 4.5.2. Efectele secundare ale terapiei 52 4.5.3. Transplant, VHC și HCC 52 4.5.4. Spitalizarea 53 5. Discuția 5.1. Introducere 54-55 5.2. Discutarea rezultatelor proprii 5.2.1. Vârstă și sex 56 5.2.2. Comorbidități AIH 56-57 5.2.3. Caracteristici și simptome clinice 57-58 5.4. Diagnostic 5.4.1. Evaluarea de urmărire 58 4
5.4.2. Histologie 58-59 5.4.3. Parametrii funcției hepatice 59-61 Fosfatază alcalină 61-62 Gamma-glutamiltransferază 62 Bilirubină totală 62-63 5.4.4. Constatări imunologice ANA 63-64 ASMA 64-65 5.4.5. Electroforeză Alfa 2 și Fracția Gamma Globulin 65 5.5. Terapie 66-68 5.5.1. Terapia la început 68 5.5.2. Terapie pe termen lung și întreținere 68-69 5.6. Succesul terapiei 69-70 5.6.1. Ciroza hepatică 70 5.6.2. Efecte secundare ale azatioprinei 70-71 5.6.3. Transplant 71 5.6.4. VHC și HCC 71-72 5.6.5. Neoplasme maligne extrahepatice 72-73 6. Rezumat 74-76 7. Bibliografie 77-89 8. Anexa 8.1. Teze 90-92 8.2. Curriculum vitae sub formă de tabel 92-93 8.3 Lista cifrelor 93-94 8.4. Lista abrevierilor 94-95 8.5. Afidavit 95 9. Confirmare 96 5
2.2. Parametri specifici ficatului: Erkr. - 6 12 2-3 4-5 7-8 10-15 început luni luni ani ani ani ani ASAT: ALAT: AP: Gamma-GT: Albumină: Bilirubină totală: Valoare rapidă: directă: indirectă: 2.3. Titru autoanticorp: ANA: ASMA: AMA: LKM: SLA: 2.4. Creatinină: 2.5. Electroforeză: Albumină: Alfa-1-Fracțiune: Alfa-2-Fracție: Beta-Fracție Gamma-Fracțiune: Fig. avem o altă fișă tehnică (Fig. 5). Fiecare pacient a fost analizat o dată la început, pe baza înregistrărilor și a caracteristicilor bolii definite în acesta. Procedând astfel, am adăugat sau scăzut valorile punctelor de scor definite și le-am reunit pentru a forma un rezultat general final. Majoritatea rezultatelor examinării histologice, preluate în principal din dosarul medical, au provenit de la Institutul Patologic al Universității din Rostock. Dacă nu au fost disponibile informații în acest sens, am consultat constatări externe după consultarea colegilor rezidenți. 28
3.1. Alvarez Scor: Parametri: Scor: 1 sex: masculin feminin 2 chimie clinică: raportul fosfatazei alcaline și aminotransferazelor (AP/ALAT): multiplu al intervalului normal superior> 3,0 1,5-3,0 2,0 1, 5-2.0 1.0-1.5 1:80 1:80 1:40 60g/zi 7. Factori genetici: HLA DR3/DR4: 8. Alte boli autoimune: 9. Răspuns la terapie: recădere completă 10. Histologie hepatică: hepatită de interfață 29
parametrii individuali. Ca test suplimentar de semnificație, am folosit testul Fischer Exact, care este potrivit pentru tabelul cu patru câmpuri. Pentru a simplifica reprezentarea în diagramele respective, au fost selectate următoarele nomenclatoare de semnificație conform lui Kundt și Krentz (2006): p 0,05: există diferențe foarte semnificative la nivelul de 0,1% există diferențe foarte semnificative la nivelul Nivelul 1% există diferențe semnificative la nivelul 5% nu există nicio semnificație 31
Pacienții (n =) tratați în mod continuu în Rostock timp de unul sau doi ani în medie. La 20 (33,3%) pacienți, îngrijirea a fost acordată pe o perioadă de trei până la cinci ani. Cea mai mare proporție a fost alcătuită din 21 (35%) persoane din grup care au putut fi observate între șase și zece ani. La șase (10%) pacienți au fost documentate mai mult de zece ani de îngrijire în departamentul gastroenterologic al Clinicii Universitare din Rostock. 25 20 15 10 pacienți 5 0 1-2 3-5 6-10> 10 perioade de observare în ani Fig. 8: Distribuția și durata perioadelor de observare a tuturor pacienților cu AIH (n = 60) 4.1.2. Simptome De interes a fost evaluarea simptomelor inițiale care au fost date ca parte a diagnosticului inițial al bolii (Fig. 9). Cel mai mare procent din grupul nostru de pacienți a suferit de icter (35%), oboseala a raportat 31,7%, iar parestezia în abdomenul superior drept sau în zona epigastrului superior a fost de 23,3%. Conform chestionarului de anamneză, 6,7% dintre persoanele cu artralgie au fost de asemenea observate, iar ascita a fost detectată la 5% dintre pacienți. Modificări în sensul encefalopatiei trebuiau constatate la 3,3% dintre cei afectați. Doar 3% dintre pacienții cu AIH au raportat prurit ca plângere. 33
Simptome Icter Oboseală Durere Artralgie Ascită Encefalopatie Prurit 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Frecvența în procente Fig. 9: Simptome și frecvența plângerilor clinice la debutul bolii (n = 60) 4.2. Diagnostic 4.2.1. Indicație pentru diagnosticare Evaluarea indicației pentru diagnosticarea inițiată a dus la o imagine variată (Fig. 10). La 34 (56,7%) din cei 60 de pacienți examinați, valorile transaminazelor măsurate în ambulatoriu au dus la investigații suplimentare. Parametrii ASAT și ALAT crescuți, precum și icterul detectabil clinic ar putea fi diagnosticați la 13 (21,7%) persoane. În plus, opt (13,3%) pacienți au fost evidențiți numai prin icterul pielii sau scleral. La fiecare pacient (1,7%), plângerile epigastrice, greața, ascita, edemul piciorului inferior și un titru serologic autoanticorp crescut au condus la diagnosticul clinic ulterior. Transaminaze Icter Ascită Edem SUA Transaminaze + icter Greață Titru AK durere OB 1% 2% 2% 2% 2% 13% 22% 56% Fig. 10: Frecvența și distribuția indicației respective pentru diagnostic ulterior 34