Expert în acidoză - Osteoporoză datorată acidozei metabolice
Sursa imaginii: Cooper M. Revizuirea clinică: Osteoporoză. GP 2012. Fotograf: Profesorul P Motta.
Cele două mecanisme principale care stau la baza fracturilor sunt osteoporoza și căderile [1]. Fracturile coapsei sunt cele mai frecvente și mai costisitoare, fracturile pelvine sunt cele mai letale. Grupul de lucru al lui Bleibler se așteaptă ca numărul fracturilor legate de osteoporoză din Germania să crească de la 115.248 în 2010 la 273.794 până în 2050. Acest lucru se adaugă la aproximativ 8,1 milioane de fracturi (78% femei, 22% bărbați). Costurile vor crește de la aproximativ 1 miliard în 2010 la 6,1 miliarde de euro în 2050. Acest lucru se ridică la aproximativ 88,5 miliarde de euro. Pierderea QALY (ani de viață ajustată la calitate) este de aproximativ 2,5 milioane [2]. În 2010, numărul deceselor din Uniunea Europeană legate de fracturile osteoporotice a fost estimat la aproximativ 43.000 [3].
Ce sunt osteopenia și osteoporoza?
Osteopenia (stadiul preliminar) și osteoporoza sunt boli sistemice ale scheletului care se caracterizează prin reducerea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii țesutului osos și creșterea fragilității osoase [4]. Această patologie osoasă poate fi clasificată în forme primare sau secundare. Osteoporoza primară se caracterizează printr-o pierdere progresivă, legată de vârstă, a mineralelor în os, care este influențată în principal de modificări ale echilibrului hormonilor sexuali.
Aici se face din nou o distincție între postmenopauză (tip I) și osteoporoză senilă (tip II). Pacienții de tip I sunt femei, de obicei între 50 și 65 de ani, cu deficit de estrogen și resorbție progresivă a osului trabecular, în special la nivelul coloanei vertebrale și încheieturi. În schimb, osteoporoza senilă de tip II se caracterizează printr-o pierdere echilibrată a zonelor corticale și spongioase ale țesutului osos. Fracturile caracteristice de osteoporoză de tip II sunt fracturi ale humerusului proximal, tibiei, șoldului și bazinului [5].
Frecvența specifică vârstei a osteopeniei și osteoporozei
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65,8 | 60,5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15.5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20.9 | 12.2 | 59,9 | 57,8 | 19.2 | 30.0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51,5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Distribuția specifică vârstei și genului osteoporozei și osteopeniei. Rezumat: BMD = Densitatea minerală osoasă | Densitatea minerală osoasă. Sursa: Benzinger P și colab. BMC Geriatr. 2016; 16:75. [1]
Osteoporoza la bărbați
Osteoporoza a fost mult timp considerată o boală a femeilor, dar fracturile legate de vârstă cresc și la bărbați. Numărul exact al bărbaților afectați este necunoscut, probabil din cauza frecvenței mai mici a screening-ului și a testării densității minerale osoase (DMO). În funcție de țară, până acum s-au presupus diferite date estimate: B. în SUA aproximativ 1-2 milioane de bărbați [6]. În Danemarca, 10,2% dintr-un eșantion de 600 de bărbați (60 și 75 de ani) au fost diagnosticați cu osteoporoză [7]. În general, se presupune că aproximativ jumătate din toate femeile și un sfert din toți bărbații cu vârsta peste 50 de ani vor suferi o fractură osteoporotică [4].
Insuficiență renală și risc de cădere
Persoanele în vârstă au un prognostic slab după căderi severe. Grupul de lucru Bowling a investigat dacă mortalitatea prin căderi severe crește la pacienții cu insuficiență renală (≥ 65 de ani). Datele de la 2.590 de pacienți cu insuficiență renală (eGFR Alți factori de risc pentru fracturi)
Mai mulți factori contribuie semnificativ la riscul de fracturi dincolo de riscul determinat de măsurători ale densității minerale osoase. Conform orientărilor „Societății europene pentru aspecte clinice și economice ale osteoporozei și osteoartritei” (ESCEO) și „Comitetelor consilierilor științifici și societăților naționale ale Fundației Internaționale pentru Osteoporoză” (IOF) [9], aceasta include vârsta, sexul și corpul inferior -Indice de masă, fracturi anterioare, antecedente parentale ale unei fracturi de șold, tratament cu glucocorticoizi, fumat, consum de alcool și cauzele osteoporozei secundare.
Alți factori de risc care sunt utili în evaluarea riscului sunt reducerea lungimii corpului (> 4 cm) și cifoza patologică a sânului. Cifoza patologică a coloanei toracice este prezentă cu o curbură dorsal-convexă mai mare de 40 ° [9].
Markerii osoși (procolagenul seric tip I N-propeptidă (s-PINP) și telopeptida reticulată serică C-terminală de colagen tip I (s-CTX) ca markeri ai formării osoase și resorbției osoase) au, de asemenea, o anumită semnificație prognostică în DMO nu este disponibil [9].
Comunicarea osteorenală
Oasele sunt organe țintă pentru diferiți hormoni, cum ar fi hormonul paratiroidian (PTH), vitamina D, calcitonina și hormonii sexuali. PTH și vitamina D au un efect semnificativ asupra nivelului seric de calciu și fosfat și, astfel, formarea și descompunerea oaselor. Sinteza și eliberarea acestor doi hormoni este reglementată în principal de nivelul seric de calciu [10]. Cu funcție renală normală, rinichii transformă metabolitul vitaminei D 25-hidroxivitamină D3 (25 (OH) D?) În 1,25 (OH)? D? (vitamina D3 activă, calcitriol). Vitamina D activă rezultată stimulează absorbția de calciu și fosfat în intestin, precum și reabsorbția la rinichi și mobilizarea oaselor [11].
25 (OH) D? Nivel în populația germană
Hormonul paratiroidian (PTH) și insuficiența renală
În cazul insuficienței renale cronice, apare deficitul de calcitriol și retenția de fosfați, care poate fi cauzată de pierderea ratei de filtrare glomerulară (GFR) și de un deficit relativ de vitamina D. Ca urmare a deficitului de vitamina D și a hiperfosfatemiei, se dezvoltă hipocalcemie (calciu seric sub 2,2-2,65 mmol/l). Hipocalcemia semnalează glanda paratiroidă să elibereze PTH, care la rândul său eliberează 1α-hidroxilaza de 25 (OH) D? (25-hidroxivitamină D3, colecalciferol, calcifediol sau calcidiol) și astfel stimulează producția renală de vitamina D și crește astfel absorbția calciului în rinichi și intestine [12].
Ca urmare, PTH crește reactiv în prealializă, deoarece rinichii deteriorați nu mai produc suficientă vitamină D [13]. În plus, PTH poate crește efluentul de fosfat din oase și stimulează, de asemenea, sinteza factorului de creștere a fibroblastului hormon peptidic 23 (FGF23) [14]. Un nivel ridicat de PTH duce, de asemenea, indirect la maturarea și activarea osteoclastelor și, astfel, la mobilizarea fosfatului de calciu din țesutul osos, pentru a compensa deficiențele de calciu din sânge [15].
În cazul în care această comunicare osteorenală este dezechilibrată în cazul insuficienței renale cronice, trebuie luate în considerare și puse în aplicare numeroase concepte terapeutice, comorbidități precum creșterea tensiunii arteriale și diabet trebuie tratate cu strictețe și trebuie efectuat un screening atent pentru a evita progresia bolii [16].
Factorul de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23)
FGF23 este format în principal din osteocite și inhibă reabsorbția tubulară renală a fosfatului și astfel crește excreția de fosfat urinar. FGF23 reduce reabsorbția fosfatului renal prin inhibarea expresiei apicale a fosfatului dependent de sodiu cotransporter-IIa (NaPi-IIa) în membrana periei tubului renal proximal [17]. Expresia și activitatea acestor transportori sunt reglementate de PTH, calcitriol, glucocorticoizi, fosfat și de FGF23 [18].
Nivelurile crescute de fosfat stimulează eliberarea de FGF23 din osteocite și osteoblaste, în timp ce nivelurile scăzute de fosfat conduc la valori reduse ale FGF23. 1,25 (OH) 2D3 (vitamina D activă) stimulează, de asemenea, eliberarea de FGF23. FGF23 inhibă, de asemenea, sinteza vitaminei D active prin inhibarea 1α-hidroxilazei. Acest lucru scade nivelul de calcitriol. La rândul său, nivelurile reduse de calcitriol reduc absorbția intestinală a fosfatului și a calciului [19]. Concentrațiile de FGF23 se corelează, de asemenea, pozitiv cu aportul de calciu din dietă (p = 0,01), dar nu după aportul de calciu crescut acut [20].
α-clotho
Α-clotho este un alt biomarker al metabolismului fosfatului și al vitaminei D în bolile cronice renale cronice [21]. Este produs în principal în rinichi ca proteină legată de membrană (TM-Klotho) și ca variantă solubilă circulantă (s-Klotho). Un studiu experimental pe animale a reușit să demonstreze in vivo prin micropunere și in vitro pe liniile celulare tubulare proximale că α-Klotho este secretat în rinichi și migrează transcitotic din partea bazală către partea apicală a celulelor tubulare proximale [22]. Din aceasta, autorii concluzionează că rinichiul are două roluri în menținerea homeostaziei α-clotho: producerea și eliberarea și curățarea acestuia din sânge în urină. α-Klotho acționează ca un cofactor pentru receptorul FGF23 și crește afinitatea pentru legarea FGF23 de receptor.
Terapia osteoporozei
Stilul de viață și măsurile dietetice [9]
- Aport zilnic de calciu între 800 și 1200 mg și proteine dietetice suficiente, ideal prin intermediul produselor lactate.
- La femeile aflate în postmenopauză, cu risc crescut de fracturi, trebuie recomandată o doză zilnică de 800 UI de colecalciferol.
- Suplimentarea cu calciu este adecvată atunci când aportul alimentar este mai mic de 800 mg/zi și se ia în considerare suplimentarea cu vitamina D la pacienții cu risc sau care prezintă semne de insuficiență a vitaminei D. Atenție: Administrarea de calciu în cantități mari poate crește excreția de calciu cu urină (hipercalciurie). Acest lucru poate duce la pietre la rinichi sau nefrocalcinoză.
- Activitate fizică regulată adaptată nevoilor și abilităților fiecărui pacient.
- Un istoric de cădere ar trebui luat pentru persoanele cu un risc crescut de fracturi și ar trebui luate evaluări suplimentare și măsuri adecvate dacă riscul este crescut.
Intervenții farmacologice la femeile aflate în postmenopauză [9]
- Bifosfonații orali (alendronat, risedronat și ibandronat) pot fi folosiți ca tratament inițial în majoritatea cazurilor. La femeile care nu pot tolera bifosfonații orali (sau la femeile la care sunt contraindicați), bifosfonații intravenoși sau denosumab sunt cele mai potrivite alternative, cu raloxifen sau terapia hormonală menopauzală ca opțiuni suplimentare. Teriparatida este preferată pacienților cu risc crescut de fracturi.
- Tratamentele trebuie reevaluate după 3 până la 5 ani de tratament cu bifosfonați. Riscul de fractură trebuie reevaluat după o nouă fractură, indiferent de momentul în care apare. Riscul de fracturi clinice și vertebrale noi crește la pacienții care întrerup tratamentul.
- Retragerea din terapia cu denosumab este asociată cu o re-creștere a ratei fracturilor corpului vertebral. Terapia cu bifosfonați poate fi luată în considerare după întreruperea tratamentului cu denosumab.
- Există puține dovezi care să susțină luarea deciziilor după 10 ani de tratament, iar opțiunile de tratament la astfel de pacienți ar trebui evaluate individual.
Intervenții farmacologice în insuficiența renală și acidoză cronică
Bicarbonatul de plasmă este asociat cu densitatea minerală osoasă și cu rata de descompunere osoasă (pierderea osoasă). Acest lucru arată că starea sistemică acid-bazică este un factor determinant important al sănătății scheletului în timpul îmbătrânirii [23, 24]:
Echilibrul acido-bazic este în mare măsură reglementat de plămâni și rinichi. În plus, substanțele tampon ale organismului, precum bicarbonatul, neutralizează acizii metabolici și sunt implicate astfel în reglarea valorii pH-ului din sânge și țesuturi. Când nu este reglat în mod normal, acumularea de ioni de hidrogen (H +) determină acidoză metabolică. Acest lucru perturbă metabolismul oaselor și al mușchilor și poate duce, de asemenea, la anomalii în eliberarea și funcționarea diferiților hormoni, inclusiv hormoni de creștere, IGF-1, insulină, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, hormoni paratiroizi și vitamina D. Consecințele clinice ale acestor reacții metabolice anormale sunt creșterea scăzută la sugari. și copii și pierderea masei osoase și musculare la adulți [25].
Acidoza metabolică cronică și consecințele acesteia pot fi corectate prin tratamentul cu hidrogen carbonat de sodiu (NaHCOa/Scurt: bicarbonat) [25]. Bicarbonatul pare a fi cea mai bună alternativă la alte terapii cu acidoză, deoarece z. B. pacienții cu pietre la rinichi alți agenți alcalinizatori precum. B. Citratul de potasiu din cauza efectelor secundare (hiperkaliemie și tulburări gastrointestinale) nu poate tolera. S-a constatat că bicarbonatul de sodiu este la fel de eficient, mai ieftin și cu mai puține efecte secundare [26]. Acest lucru este valabil mai ales pentru preparatele cu acoperire enterică [27]. In absenta. Din cauza efectelor secundare gastro-intestinale și a biodisponibilității mai bune, o comisie interdisciplinară recomandă ca bicarbonatul să fie luat numai sub formă enterică. Cu toate acestea, numai preparatele cu galenici care asigură eliberarea rapidă a ingredientului activ în intestinul subțire superior sunt sensibile farmacologic, în timp ce eliberarea lentă poate alcaliniza nedorit și secțiunile intestinului inferior.
Concluzie: osteoporoza este tratabilă
În practica medicală, osteoporoza este relativ frecventă la femeile aflate în postmenopauză, dar și la bărbații în vârstă. Patogeneza este diversă, de la tulburări hormonale și slăbiciune renală până la acidoză metabolică cronică. Pe lângă modificările stilului de viață, terapia include și intervenții medicamentoase. Suplimentele alimentare pot fi de asemenea utile (calciu, vitamina D). Atunci când este prezentă slăbiciune renală, acidoză cronică datorată lipsei eliminării acidului este o consecință frecventă care trebuie tratată cu terapii acide, cum ar fi bicarbonat de sodiu pentru a opri sau cel puțin a modera progresia osteoporozei, insuficienței renale și a acidozei.