Factorii patogenetici ai bolii cronice pulmonare asociate refluxului
1 De la Centrul de Pediatrie al Clinicii Universității Johann Wolfgang Goethe din Frankfurt am Main Factori patogenetici ai bolii cronice pulmonare asociate refluxului: Timpul de golire gastrică Departamentul de Pediatrie Generală Disertație inaugurală pentru obținerea titlului de doctor în medicină de la secția medicală a Universității Johann Wolfgang Goethe Frankfurt am Main prezentat de Tim Piepho de la Dortmund Frankfurt am Main, 2004
2 Decan: Prof. Dr. med. J. Pfeilschifter Vorbitor: Priv. Doza. med. P. Ahrens Co-Speaker: Prof. Dr. med. W. F. Ziua examinării orale caspare: 27 septembrie
3 Cuprins: 1 Introducere și descrierea problemei 2 Reflux gastroesofagian 2.1 Principii fiziologice Funcția fiziologică a esofagului Mecanisme antireflux 2.2 Fiziopatologie Goliere gastrică întârziată Incompetență a sfincterului esofagian inferior Clearance acid esofagian perturbat 2.3 Simptome și imagini clinice 2.4 Diagnostic de golire gastrică 13 timp de golire gastrică C Test de respirație cu acetat Bronhoscopie și lavaj bronhoalveolar (macrofage încărcate cu grăsime) Esofagoscopie/gastroscopie Alte tehnici de diagnostic 2.5 Terapie Măsuri generale Medicamente Operații Opțiuni terapeutice suplimentare 3 Studiu 3.1 Pacient colectiv 3.2 Determinarea timpului de golire gastrică Scintigrafie de golire gastrică 3
4 3.2.2 Determinarea timpului de golire gastrică prin testul de respirație cu 13 acetați C Evaluarea rezultatelor măsurătorii Rezultatele măsurătorilor 3.3 Examinări ulterioare ph metrie Pasaj gastro-intestinal superior Macrofage încărcate cu grăsime ale plămânilor 3.4 Metode statistice 4 Rezultate 4.1 Rezultate ale testului de respirație cu 13 acetați C 4.2 Comparație între timpul de golire gastrică și macrofagele plămânilor încărcate de grăsime 4.3 Comparație între timpul de golire gastrică și pasajul gastro-intestinal superior 4.4 Comparația dintre timpul de golire gastrică și metria pH 4.5 Diagnostic 5 Discuție 6 Rezumat 7 Rezumat 8 Literatură Mulțumiri CV Declarație de onoare 4
8 diagnostice de comparat. În acest scop, pe lângă determinarea scintigrafică a CET, a fost utilizată o metodă de măsurare cu un test de respirație cu acetat de 13 C. Au fost examinate următoarele întrebări: Există o legătură între CET și alte metode de diagnostic la copiii cu boli pulmonare cronice cauzate de un GÖR? Comparație cu metrica pH-ului în 2 puncte Comparație cu numărul de macrofage încărcate cu grăsime din plămâni (LLAM) Comparație cu pasajul gastro-intestinal superior (omdp) Are sens să se varieze strategiile terapeutice anterioare și recomandările pe baza rezultatelor? A 8-a
Figura: Evaluarea computerizată după măsurarea scintigrafică a unui timp de golire gastrică normală În câmpul din stânga sus, imaginile scintigrafice ale conținutului stomacului radioactiv sunt prezentate în momente diferite. Figura din dreapta sus arată limita selectată de utilizator pentru înregistrarea activității (de obicei corespunde cu limita stomacului). Graficul de mai jos prezintă activitatea de-a lungul timpului. Jumătate de golire (50% activitate) a stomacului poate fi citită în acest exemplu la 25 de minute. 20
21 Figura: Evaluarea computerizată după măsurarea scintigrafică a unui timp de golire gastrică întârziată/patologică În întreaga perioadă (60 min) nu a existat nicio scădere a activității sub 70%. Nu se poate stabili un timp exact de jumătate de golire. Unii autori fac, de asemenea, poze cu esofagul după patru și/sau 24 de ore pentru a detecta direct aspirația (Arasu 1980a). Cu toate acestea, rata rezultatelor fals pozitive și fals negative pentru detectarea refluxului este, de asemenea, ridicată cu această metodă (Fawcett 1988). Valorile normei care încă lipsesc pentru copii sunt problematice. Studiile anterioare arată că copiii cu vârsta peste doi ani sunt dependenți de vârstă (Rosen 1984). 21
23 2.4.5 Bronhoscopie și spălare bronhoalveolară (macrofage încărcate cu grăsime) Bronhoscopia se efectuează la pacienții cu suspiciune de GÖR și simptome pulmonare existente pentru a verifica diagnosticele diferențiale (de exemplu, fistule, aspirație de corp străin, malformații) și pentru diagnosticarea GÖR. Pentru a exclude dischinezia ciliară primară, se ia și o biopsie a mucoasei, iar activitatea cililor este examinată microscopic și, dacă este necesar, electronică microscopic. Figura: Constatări bronhoscopice normale ale traheei, sindromul Mendelson cu atelectazie și semne pneumonice este văzut ca o imagine a aspirației masive a conținutului stomacului. Deteriorarea acidă de ex. După aspirație în timpul sau după anestezie generală, înnorarea conștiinței sau măsuri de resuscitare duce la edem pulmonar extins în sensul insuficienței pulmonare acute. Bronhiolele și alveolele se necrotizează ca parte a pneumoniei focale gangrenoase, purulente. 23
25 și detectează refluxul pulmonar relevant cu o probabilitate mare (Kitz 1994). Figura: Imagine microscopică a unui macrofag alveolar încărcat de grăsime. Colorarea a fost efectuată după spălarea bronhoalveolară cu roșu sudan. Esofagoscopie/Gastroscopie Pentru a evalua esofagul, bronhoscopia poate fi extinsă pentru a include esofagoscopia. Aici, structura membranei mucoase poate fi evaluată macroscopic și se pot face biopsii. O esofagită existentă, care de obicei poate fi vizualizată doar microscopic, poate fi o indicație a deteriorării GÖR. O constatare discretă a examinării nu exclude un GÖR (Behrens 1992). O obstrucție de ieșire gastrică de înaltă calitate și, prin urmare, vizibilă macroscopic, poate fi adesea exclusă ca o cauză prin gastroscopie. Al 25-lea
29 de timp de golire gastrică se datorează. Alte terapii antireflux nu sunt necesare aici (Lilly 1968). Un tratament chirurgical modificat, descris de Fonkalsrud ca o antropoplastie, este acum operația la alegere în cazul unui timp de golire gastrică prelungit (Fonkalsrud 1998; Johnson 2000) Opțiuni suplimentare de terapie dar poate fi plasat și într-o altă parte distală a tractului gastro-intestinal. Creșteri suficiente în greutate sunt documentate aici (Ferry 1983). 29
30 3 Studiu În cadrul acestei lucrări, timpul de golire gastrică a fost determinat prin intermediul unui test de respirație la 13 C-acetat și măsurarea scintigrafică a fost efectuată în același timp cu validarea. În plus, la toți pacienții s-au înregistrat o metrică a pH-ului în 2 puncte, un omdp, precum și determinarea cantitativă a LLAM în contextul unei bronhoscopii. 3.1 Colectiv de pacienți Un total de 25 de copii cu o vârstă mediană de 8,4 ani, care au fost internați la spital pentru diagnosticarea ulterioară a problemelor pulmonare tipice GÖR cunoscute, ar putea fi testați și incluși în evaluare (Tabelul 3.1.1). Din cauza erorilor de măsurare și a problemelor inerente pacientului, nu toate datele ar putea fi utilizate. Înălțime [cm] Greutate [kg] Vârstă [ani] Minim, 6 Median 129,5 28,5 8,4 Maxim, 5 16,6 Tabel 3.1.1: Date generale despre pacienți Majoritatea pacienților au venit cu diagnosticul de admitere a astmului bronșic și a bronșitei recurente (Tabelul 3.1.2). Simptomele gastroenterologice (de exemplu vărsături frecvente, insuficiență acidă) nu au fost prezente la niciun copil. 30
33 Pentru o evaluare precisă a timpului de jumătate de golire, expirația de 13 C a fost adaptată la o funcție exponențială modificată (y = m * (1-e -kt) ß). Introducând și transformând jumătate din recuperarea cumulativă în timp infinit m 1/2 în această ecuație, se obține pentru t 1/2 = -1/k ln (1-2 -1/ß). Datorită complexității calculelor matematice, ca parte a evaluării a fost dezvoltat un program de computer care rulează sub Windows, ceea ce face evaluarea mai ușoară și mai convenabilă Evaluarea rezultatelor măsurătorilor Datorită lipsei valorilor standard, pe baza experienței studiilor anterioare efectuate de institutul de medicină nucleară al Clinicii Universitare Frankfurt/Main, cel superior Valoarea standard a timpului scintigrafic de jumătate de golire pentru toate grupele de vârstă a pacienților noștri fixată la 60 de minute Rezultatele măsurătorilor Într-o evaluare inițială, ar putea fi prezentată relația dintre cele două metode de măsurare (Braden 2004). Parametrii statistici sunt rezumați în tabel. Test de respirație mediană scintigrafie [min] 83 41,5 minim [min] maxim [min] percentilă [min] 73, percentilă [min] 99,5 59,25 Tabel: Parametri statistici ai scintigrafiei și timpului de golire gastrică determinat de testul respirației 33
39 O valoare de 0% a fost determinată pentru valoarea minimă și 50% din celulele numărate ca valoare maximă. La 2%, mediana a fost mult sub intervalul de 5%, care este considerat pragul patologic. Distribuția rezultatelor este prezentată în tabel Numărul de macrofage încărcate cu grăsime 5% (normal) 20% număr de copii Tabelul 4.2.1: Distribuția procentuală a macrofagelor încărcate cu grăsime Când se compară aceste rezultate cu CET, nu s-a putut calcula nicio semnificație (Spearman’s rank correlation p> 0,1 ) (Figura 4.2.1) t 1/2 acetat [min] macrofage încărcate cu grăsime în% Figura 4.2.1: Reprezentarea relației dintre procentul de macrofage încărcate cu grăsime și timpul de golire gastrică 39
40 4.3 Comparație între timpul de golire gastrică și pasajul gastro-intestinal superior S-a putut evalua omdp-ul a 21 de copii. Rezultatele au fost distribuite după cum urmează (Tabelul 4.3.1): Refluxul nu este mic mijlociu inferior superior (codare) constatările pasajului gastro-intestinal superior Compararea omdp cu rezultatele testului de respirație cu acetat de 13 C nu arată nicio semnificație (corelația rangului Spearman p> 0,1) (Figura 4.3.1) t1/2 acetat [min] gastric superior Pasajul intestinal Figura 4.3.1: Ilustrația relației dintre rezultatul pasajului gastro-intestinal superior și timpul de golire gastrică 40