Fără o schimbare a stilului de viață, tratamentul va eșua pe termen lung
Din ce în ce mai mulți oameni suferă de diabet de tip 2 și asta din ce în ce mai devreme: deja la începutul anilor 50. Prin schimbarea stilului de viață - schimbarea dietei, mai mult exercițiu și reducerea excesului de greutate - rata de incidență poate fi redusă cu 60 la sută și, la cei deja bolnavi, controlul glicemiei poate fi redus semnificativ îmbunătăţi. Farmacoterapia este doar al doilea pas în conceptul de terapie.
Publicat: 26.06.2006, 8:00 a.m.
Peste șase milioane de persoane din Germania au diabet de tip 2. Există peste 200 de milioane în întreaga lume, iar în 2025 vor fi peste 330 de milioane. Odată cu creșterea dramatică a prevalenței bolii, măsurile preventive sunt imperative.
Cu mult înainte de apariția diabetului de tip 2, 90% dintre pacienți au sindrom metabolic. Aceasta se caracterizează prin obezitate cu distribuție de grăsime android, hipertensiune arterială, tulburare a metabolismului grăsimilor cu hipertrigliceridemie și valori scăzute ale HDL, precum și o tulburare a metabolismului glucozei.
În cursul sindromului metabolic, sensibilitatea la insulină scade și secreția de insulină crește pentru a menține nivelul glicemiei constant. În această perioadă, riscul apariției bolilor micro și macro-vasculare crește continuu. Studiile intervenționale au arătat că „intervenția la stilul de viață”, adică programele de exerciții fizice coroborate cu o dietă sănătoasă, pot reduce incidența diabetului cu 60%.
Risc cardiovascular ridicat la diabetici de tip 2
Principala problemă a diabeticilor de tip 2 este riscul ridicat de boli cardiovasculare. Riscul de a avea un atac de cord în termen de șapte ani este de aproximativ 20% (non-diabetici: 4%). Dacă au avut deja un atac de cord, incidența de 7 ani crește la 45%. Prin optimizarea valorilor zahărului din sânge, a tensiunii arteriale și a lipidelor, riscul unui eveniment cardiovascular poate fi redus cu 20% absolut.
Terapia diferențială pentru diabetul de tip 2 se bazează pe ghidurile de practică bazate pe dovezi ale Societății Germane de Diabet (DDG). Cea mai importantă măsură în tratamentul unui pacient este implementarea terapiei de bază: schimbarea dietei, scăderea în greutate, antrenament și exerciții fizice. Fără implementarea terapiei de bază, orice terapie pentru diabetici de tip 2 este sortită eșecului.
Implementarea terapiei de bază necesită un angajament extraordinar din partea medicului curant și a echipei sale de diabet. Pacienții pot fi împărțiți în trei grupuri în funcție de comportamentul lor: clienți, reclamanți și vizitatori.
Terapia cu insulină la diabeticii de tip 2
SIT - terapie cu insulină suplimentară (legată de masă) Terapia are loc prin injectarea sau inhalarea insulinei cu acțiune scurtă la mesele principale. SIT este potrivit pentru diabetici de tip 2 cu niveluri ridicate de zahăr din sânge postprandial.
CT - terapia convențională cu insulină Insulina sub formă de insulină mixtă se injectează dimineața (de obicei 2/3 din doza zilnică) și seara (de obicei 1/3 din doză). Mesele la orele stabilite sunt necesare.
TIC - terapia cu insulină convențională intensificată Insulina cu acțiune îndelungată ca insulină bazală se administrează o dată dimineața sau seara. Insulina cu acțiune rapidă se injectează în timpul meselor. Cantitatea și calendarul meselor sunt flexibile.
Care insulinoterapie este potrivită pentru un diabetic de tip 2 depinde de situația lor individuală.
80 la sută dintre pacienți sunt „vizitatori” care se așteaptă ca medicul să le readucă sănătatea printr-o măsură medicinală. Nu sunteți (încă) gata să vă schimbați singur stilul de viață.
Zece la sută dintre pacienți sunt „reclamanți” care își plâng soarta fără să-și dea seama că trebuie să acționeze ei înșiși pentru a face față problemelor lor.
Doar zece la sută dintre pacienți au un comportament de „client”: au recunoscut că trebuie să schimbe ceva în modul lor de viață, vin la medic cu un mandat clar și sunt, de asemenea, pregătiți să facă ceva pentru a controla boala.
MEDIAS 2 s-a dovedit la diabetici de tip 2
Prin urmare, principala problemă în terapia diabetului este motivarea „vizitatorilor” și trezirea în ei a dorinței de a-și schimba viața. Acest lucru este încercat în discuții individuale, dar mai ales în cursuri de formare.
În studiul UKPDS a devenit clar că vârsta medie de debut pentru diabetul de tip 2 este de 53 de ani. Între timp, vârsta manifestării se mută tot mai jos.
Programul de instruire și tratament MEDIAS 2 (More Diabetes Self-Management for Type 2) a fost special dezvoltat pentru acești pacienți de vârstă mijlocie pentru a realiza modificări durabile ale stilului de viață (www.medias2.de). În decursul a douăsprezece ore de interacțiune directă, se încearcă să se determine pacientul să creadă că este
- gândiți-vă la stilul lor de viață,
- decideți singuri ce schimbări sunt posibile și fezabile pentru dvs.,
- încercați noi comportamente în viața de zi cu zi și
- dezvoltați-vă propriile obiective pentru viitoarea gestionare a diabetului.
Programele de formare suplimentară pentru diabetici de tip 1 și tip 2 sunt programele LINDA, Diamand și ZI.
Persoanele supraponderale trebuie tratate cu metformină
Scopul tuturor măsurilor terapeutice este - în conformitate cu liniile directoare DDG - o valoare HbA1c de 7,0 la sută, combinată cu un al doilea agent antidiabetic oral. În ghidurile de practică, a doua substanță specificată pentru terapia cu metformină este (în ordine alfabetică): acarboză sau glinidă (nateglinidă, repaglinidă), glitazonă (pioglitazonă, rosiglitazonă) sau sulfoniluree. Ca al doilea agent antidiabetic pentru terapia cu sulfoniluree, se recomandă o glitazonă, un inhibitor alfa-glucozidazei sau metformina.
Atunci când ghidurile de practică au fost publicate pentru prima dată, nu au existat studii de evaluare bazate pe dovezi pe al doilea agent antidiabetic oral. Ordinea alfabetică a fost păstrată în ediția din 2006, deși există acum un studiu final pentru pioglitazonă, studiul PROactiv (PROspective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events).
În acest studiu controlat cu placebo, pioglitazona a fost adăugată la orice terapie, fie ea insulină sau medicamente antidiabetice orale. Obiectivul principal a constat în mortalitatea de toate cauzele, infarctul miocardic non-fatal, accident vascular cerebral, amputarea piciorului, sindromul coronarian acut, intervenția cardiovasculară sau revascularizarea arterelor piciorului.
Nu a existat nicio diferență semnificativă în obiectivul primar. În ceea ce privește obiectivul cardiovascular, constând în infarct miocardic, apoplexie și deces, a existat, totuși, o reducere semnificativă a evenimentelor cu un NNT (numărul necesar pentru tratare) de 48 pe trei ani.
Ghidul practic subliniază că combinația de sulfoniluree și metformină este utilizată frecvent, dar că studii mai recente au indicat că această terapie combinată are efecte cardiovasculare negative. Aici se face referire la studiul UKPDS, care a arătat o creștere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare comparativ cu monoterapia.
Este probabil un artefact cauzat de o scădere aleatorie a ratei evenimentelor din grupul de control. În acest sens, nu există obiecții justificate la o terapie combinată a metforminei cu sulfoniluree.
O alternativă la al doilea antidiabetic oral este trecerea timpurie la metformină plus insulină/analogul insulinei fie ca insulină la culcare, fie ca insulină cu acțiune scurtă în timpul meselor. Terapia convențională cu insulină (CT) sau terapia cu insulină convențională intensificată (TIC) sunt, de asemenea, posibile ca a doua opțiune, iar decizia trebuie luată în funcție de situația individuală a pacientului. Multe studii confirmă eficacitatea terapiei orale bazale asistate (BOT), a terapiei suplimentare (legate de masă) (SIT), CT sau TIC în combinație cu agenți antidiabetici orali.
Mai multe alternative pentru începerea terapiei cu insulină
O combinație triplă de agenți antidiabetici orali nu este recomandată în ghidurile de practică dacă nu se atinge valoarea țintă a HbA1c. Nu există studii care să dovedească eficiența unei astfel de terapii. Mai degrabă, ar trebui să aibă loc utilizarea suplimentară a insulinei cu întârziere la culcare sau SIT sau trecerea la CT, ICT sau terapie cu pompă de insulină.
Care insulinoterapie este aleasă pentru un diabetic de tip 2 depinde de situația lor individuală. Multe studii au arătat că terapia combinată cu medicamente antidiabetice orale plus insulină duce la rezultate bune. O introducere foarte simplă la terapia cu insulină este de a da insulină la culcare seara și de a continua terapia orală (BOT).
Pentru pacienții mai în vârstă, ale căror niveluri de zahăr din sânge sunt prea mari în timpul zilei, există încă opțiunea CT. Cu toate acestea, pentru CT cu două injecții mixte de insulină dimineața și seara, este necesar să se respecte strict cantitatea de carbohidrați și timpul mesei, pe care puțini pacienți le iau în mod constant în inimă. În acest sens, controlul glicemiei nu este de obicei optim, iar pacienții se îngrașă.
O terapie de bază în bolus este mai ieftină, ceea ce se poate face adesea cu unități fixe de insulină la diabetici de tip 2. În cazul terapiei bazice în bolus cu insulină normală, conform studiului, trebuie respectat un interval de injecție-consum, deoarece altfel valorile postprandiale sunt prea mari. Dacă doza de insulină normală este ajustată astfel încât valorile postprandiale să fie bune, pacientul va fi hipoglicemiant fără gustări, deoarece insulina normală are o durată de acțiune de aproximativ patru ore. Prin urmare, este necesară o gustare între mese.
Cu toate acestea, doar aproximativ 40% dintre diabeticii de tip 2 aderă la intervalul de injecție-consum, astfel încât valorile postprandiale sunt predominant prea mari pentru ei. Acestea sunt un factor de risc independent pentru deteriorarea microvasculară pe termen lung. Prin urmare, valorile postprandiale ar trebui, de asemenea, să fie bine stabilite. Analogii de insulină cu acțiune scurtă sunt potriviți în acest scop. Acestea determină doar o reducere relativ mică a HbA1c, dar scad semnificativ valorile postprandiale și reduc și riscul de hipoglicemie.
Opțiune nouă de terapie: insulina inhalabilă
O nouă opțiune pentru diabeticii de tip 2 care a devenit recent disponibilă este insulina inhalabilă Exubera®. Doza de insulină de 1 mg sau 3 mg poate fi administrată printr-un inhalator. 1 mg corespunde la aproximativ 3 unități de insulină, 3 mg corespund la 8 unități.
Această insulină este adecvată în stadiul inițial al bolii, atâta timp cât necesarul de insulină este încă scăzut. Debutul acțiunii are loc la fel de repede ca la un analog de insulină, dar durata acțiunii este mai lungă decât la insulina normală, astfel încât este de așteptat o hipoglicemie mai frecventă aici.
Această insulină nu este potrivită pentru pacienții cu BPOC sau astm sau pentru fumători. Prețul preparatului este de aproximativ 2,5 ori mai mare decât cel al unui analog de insulină cu acțiune scurtă. Prin urmare, va fi rezervat grupurilor de franjuri, cum ar fi cele cu spray fobie.
Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer, specialist în medicină internă, endocrinolog, diabetolog DDG, Kurfürstenpassage, P7, 24, 68161 Mannheim, Tel.: 0621/15680-08, Fax: 15680-10, E-mail: [email protected]
COMETARIU
Terapia în domeniul tensiunii dintre cunoștințele moderne și raționamentul în medicină
De la Klaus Kusterer
În februarie anul curent, IQWiG (Institutul pentru Calitate și Eficiență în Îngrijirea Sănătății) a publicat o declarație privind analogii de insulină cu acțiune scurtă pentru diabetul de tip 2. Institutul a ajuns la concluzia că nu există dovezi convingătoare pentru o superioritate a analogilor de insulină cu acțiune scurtă comparativ cu insulina umană în ceea ce privește obiectivele terapeutice relevante pentru pacient în tratamentul diabeticilor de tip 2.
Avizul a fost transmis Comitetului mixt federal (GBA). GBA nu a luat încă o decizie. În cazul în care GBA se pronunță împotriva utilizării analogilor de insulină cu acțiune scurtă, această decizie este obligatorie pentru noi, medicii.
În evaluarea beneficiilor IQWiG, doar cinci din mai mult de 1000 de studii au fost clasificate ca relevante. Criteriile de selecție au ratat realitatea îngrijirii. Intervalul injecție-consum, rata hipoglicemiei și preferințele pacientului nu au fost luate în considerare. La reuniunea anuală a German Diabetes Society de la Leipzig, în prezența Dr. Rainer Hess, președintele GBA, a discutat cu fermitate problema.
Dacă GBA decide împotriva analogilor, acești agenți vor fi disponibili doar într-o măsură limitată ca parte a unei terapii bazate pe orientări. Politicienii responsabili nu sunt pregătiți să admită că decizia pentru sau împotriva analogilor insulinei este legată de raționament.
De teama depășirilor bugetare, mulți medici generaliști își recomandă pacienții cu diabet zaharat la cabinetele specializate pentru a prescrie medicamente. Principalele practici cu responsabilitate pentru terapie au participat până acum la acest lucru. De când s-au făcut primele hotărâri de recurs împotriva practicilor specializate cu plăți de peste 30.000 EUR pe an pentru 2002, acest lucru va influența și comportamentul prescris al practicilor specializate.
În următorii câțiva ani va trebui să luăm act de faptul că acest lucru va avea un impact asupra calității îngrijirii în Germania: medicamentele noi și inovatoare sunt scumpe și nu vor mai fi utilizate din motive de cost, în ciuda indicațiilor clare.
Raportul IQWiG privind analogii de insulină cu acțiune scurtă în diabetul de tip 1 este de așteptat în următoarele câteva săptămâni. Ulterior, analogii insulinei cu acțiune îndelungată sunt, de asemenea, evaluați. Au fost plasate comenzi pentru evaluarea glinidelor și glitazonelor. Este de temut că niciunul dintre acești agenți antidiabetici moderni nu va primi o evaluare pozitivă de la IQWiG.
GBA va emite rezoluții obligatorii pentru noi medicii. Domnul Hess a declarat la Leipzig că va exista întotdeauna posibilitatea de a utiliza analogii insulinei în excepții justificate - de asemenea contrar deciziilor GBA. Pacienții cu dificultăți de adaptare sunt deseori direcționați către practici specializate pentru a trece la analogi de insulină. Prin urmare, este posibil să se recurgă în continuare, în special în practicile care se concentrează pe diabet, deoarece aici excepțiile justificate pentru terapia cu analogi de insulină cu acțiune scurtă sunt în creștere.
Datorită deciziilor restrictive ale GBA privind terapia cu diabet, este de temut că, în viitor, noi în Germania vom fi din ce în ce mai puțin orientați către standardele internaționale de terapie modernă pentru diabet, conformă cu orientările, pentru îngrijirea pacienților. Numai pe baza evaluării IQWiG, pacienții au trecut deja de la analogii insulinei cu acțiune scurtă la insulina normală, deși este acceptată o posibilă deteriorare a controlului glicemiei - deși GBA nu a luat încă o decizie obligatorie.
Reacția medicilor este de înțeles, deoarece recursul făcut pentru 2002 a fost justificat de evaluarea IQWiG. În prezența a peste 300 de diabetologi, domnul Hess a declarat la Leipzig că recursul justificat în acest mod este ilegal și că evaluările actuale pot fi utilizate cel mai devreme pentru 2006.
Concluzie: Raționarea resurselor limitate în medicină este deja practicată astăzi prin rezoluțiile GBA.