Fibrilația atrială - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

enciclopedia

Ultima actualizare la: 18.06.2020

Sinonim (e)

Primul descriptor

În 1628, William Harvey a descris pentru prima dată un puls neregulat la oameni. În 1827, Robert Adams a găsit un puls neregulat ca simptom al stenozei valvei mitrale folosind stetoscopul dezvoltat acum. În 1874, Vulpian a descris o legătură între aritmie și fibrilația atriilor, care, conform Einthoven (1900), a fost descrisă ca fiind cauzată de focare atriale multiple. Abia după invenția electrocardiogramei în 1909, Rothenberger și Winterberg au reușit să documenteze pentru prima dată fibrilația atrială (Doll 2008).

definiție

Fibrilația atrială (AF/AF) se înțelege a fi o activitate electromecanică de înaltă frecvență (între 300 - 600/min), complet neregulată și necoordonată a atriilor, care este definită în ECG pe termen lung timp de cel puțin 30 de secunde sau în documentația scurtă a unui ECG cu 12 derivări. trebuie să existe tot timpul (Pinger 2019).

De asemenea, interesant

Diateza hemoragică cu sângerări cutanate petechiale din cauza lipsei de trombocite din sânge.

Clasificare

VHF aparține grupului de tahiaritmii atriale stângi (Paul 2018). Cu VHF se diferențiază între:

  • AF paroxistică (minute până la ore - de cele mai multe ori de la 7 zile la 1 an și nu poate fi întrerupt spontan. Totuși, poate fi readus în ritmul sinusal printr-o cardioversie.
  • AF persistent de lungă durată: AF există de ≥ 1 an. Măsurile pentru restabilirea ritmului sinusal sunt încă reușite.
  • AF permanent: cu AF permanent, a fost atinsă o stare finală care poate sau nu mai poate fi convertită într-un ritm sinusal stabil (Stierle 2017/Sauerbruch 2018).

În plus, se face distincția între două tipuri diferite:

  • Tipul Vagotonic: VHF apare preferențial atunci când ritmul cardiac scade, cum ar fi B. noaptea sau în repaus
  • Tipul simpatic: Aici VHF se găsește în principal atunci când ritmul cardiac crește, cum ar fi B. sub tensiune fizică, dimineața, după stres etc. (Herold 2020):

Pe baza examinărilor de diagnostic, conform EHRA 2913 și ESC 2016, se face distincția între:

  • FA ca urmare a bolilor structurale de inimă
  • AF pentru stenoza valvei mitrale sau proteză valvulară
  • AF postoperator
  • AF monogenică
  • AF poligenic
  • AF focal indus
  • AF la sportivi
  • AF neclasificat (Pinger 2019)

Apariție/epidemiologie

FA este cea mai frecventă aritmie cardiacă la om. Există o incidență dependentă de vârstă:

  • în deceniul 5 se găsește cu până la 1%
  • în deceniul 6 la aproximativ 5%
  • din deceniul 7 până la 15%

AF este de 1,5 ori mai frecventă la bărbați (Pinger 2019) și puțin mai frecventă la persoanele colorate decât la femei și albi (Kasper 2015). Cu toate acestea, femeile cu FA prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral decât bărbații. Riscul de a dezvolta FA este de două ori mai mare pentru sportivii de rezistență de vârstă mijlocie până la vârstă mai mare decât pentru non-sportivi (Herold 2020).

FA este semnificativ mai frecventă la pacienții cu insuficiență cardiacă decât la populația normală. Insuficiența cardiacă a fost prezentă la 37% dintre pacienții cu FA cu debut recent (vârsta medie de 75 de ani) și 57% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cu debut recent au avut FA (Pinger 2019)

  • Insuficiență cardiacă (Pinger 2019)
  • Hipertensiune arterială (Kallistratos 2018)
  • Boală coronariană
  • Boli miocardice primare
  • Boală cardiacă valvulară
  • Hipertiroidism
  • În prezent, după intervenții chirurgicale (de preferință în zona sistemului cardiovascular) (Sauerbruch 2018)

Etiopatogenie

Se face distincția între:

  • AF primar
  • AF secundar și
  • AF extracardiacă

VHF se bazează pe diferite mecanisme fiziopatologice. În ciuda numeroaselor studii, fiziopatologia nu a fost până acum clarificată în mod adecvat. În majoritatea cazurilor există o excitație de micro-reintrare (recunoscută în EKG ca o undă sclipitoare [așa-numitele unde-f]). Excitațiile atriale sunt transferate doar neregulat în ventriculi. Acest lucru duce la o reducere a debitului cardiac (CO) de până la 25%. Din punct de vedere clinic, însă, aceasta nu are nicio relevanță, așa cum arată frecvența recidivelor asimptomatice. Perioada refractară atrială este scurtată.

Există, de asemenea, o creștere a dimensiunii atriale:

  • 43 mm cu AF manifest pentru prima dată
  • 46 mm în AF paroxistică
  • 51 mm pentru VHF permanent

Atriul stâng este important pentru persistența FA. Cauzele se pot datora perioadei refractare mai scurte, apropierii de venele pulmonare și tendința mai puternică de remodelare (Fölsch 2000/Pinger 2019).

Tablou clinic

Există puțină corelație între aritmie și simptome. Până la 60% dintre pacienți sunt asimptomatici și 40% dintre pacienți au simptome FA în ciuda ritmului sinusal.

  • Dispnee
  • Palpitatii
  • ameţeală
  • Reducerea rezistenței fizice
  • Angină pectorală
  • Apariția unei embolii (uneori primul simptom)
  • apariție rară de sincopă (Pinger 2019)
  • Poliuria (efect ANP; peptida natriuretică atrială determină, printre altele, excreția crescută de sodiu și clorură de către rinichi) (Herold 2020)

Cu ajutorul așa-numitei clasificări EHRA (clasificarea E.uropean Heart R.ythm A.asociere) se poate atribui severitatea simptomelor.

Clasificare EHRA modificată:

  • Clasa I: Nu există deloc simptome, așa-numita „AF silențios”
  • Clasa II: apar simptome. În funcție de gravitatea simptomelor, se face distincția între:
    • Clasa II a: Există doar simptome ușoare, activitatea zilnică nu este restricționată, numită și „nu este supărătoare”
    • Clasa II b: Există simptome moderate, dar acestea nu afectează activitățile de zi cu zi, așa-numitul „pacient tulburat de simptome”
  • Clasa III: Aici apar simptome severe. Activitatea normală de zi cu zi este semnificativ afectată.
  • Clasa IV: În acest stadiu, activitatea normală de zi cu zi nu mai este posibilă. Se vorbește despre așa-numitele „simptome invalidante” (Pinger 2019/Kirchof 2016).

Diagnostic

Procedura de diagnostic și terapeutică pentru fibrilația atrială corespunde procedurii de tahicardie/flutter atrial de reintrare atrială (Paul 2018).

Auscultația: Există adesea un deficit de impuls (diferența dintre ritmul cardiac auscultabil și pulsul radial) (Herold 2020).

EKG: ECG cu 12 derivări include adesea:

  • aritmie absolută
  • Undele P cu o frecvență de 300 - 600/min pot fi recunoscute de obicei numai în derivatele V, III și aVF (Baenkler 2010), dar pot fi și absente
  • intervale neregulate de RR
  • complexe de camere înguste
  • complexe de camere lărgite cu imagini bloc suplimentare

Acestea pot apărea individual - sau rareori - și la volei. În cea mai mare parte rezultatul unei conduceri ventriculare aberante (bloc de ramificare a fasciculului). De obicei, apar în urma unui interval de lovire lung și apoi scurt (așa-numitul fenomen Ashman) (Herold 2020).

  • Excitații de microintrare: în EKG ca undă de pâlpâire [așa-numita. f-wave] recunoscut; frecvență neregulată între 300 - 600/min., de preferință în plumb V1 (Fölsch 2000).

Ecocardiografie transesofagiană (TEE): Ecocardiografia transesofagiană este recomandată pentru controlul tratamentului la toți pacienții cu FA (ghid: recomandare gradul I, nivel de evidență B). În plus, TEE poate fi utilizat pentru a detecta sau exclude trombii atriali (înainte de cardioversia precoce planificată: gradul de recomandare I, nivelul de evidență B) (Kirchof 2016).

Atriul stâng este de obicei dilatat la ecocardiografie. Indicele volumului atrial stâng (LAVI) este> 34 ml/m². Cardiomiopatia indusă de tahiaritmie este adesea severă, dar reversibilă în cadrul unei terapii adecvate (Pinger 2019).

Diagnostic diferentiat

Tahicardie atrială multifocală: Aici există adesea o secvență absolut aritmică a complexului QRS, dar există unde P clar delimitate care au mai mult de două morfologii diferite.

Pseudo-regularizare în AF: Există intervale aproape regulate între complexele QRS cu unde de pâlpâire foarte mici ale unui ritm joncțional (nod AV).

Artefacte electrice sau mecanice (Stierle 2017)

Complicații

Disfuncție ventriculară stângă și insuficiență cardiacă: Aproximativ 20% - 30% dintre pacienții cu FA dezvoltă o disfuncție ventriculară în timp. Disfuncția ventriculară stângă preexistentă poate fi agravată de apariția FA. Cu toate acestea, există și pacienți la care - în ciuda AF pe termen lung - funcția LV este complet menținută (Kirchof 2016).

Deficite cognitive și demență vasculară: Atât deficitele cognitive, cât și demența vasculară se găsesc mai frecvent la pacienții cu FA decât la populația generală, chiar și la pacienții anticoagulați. Leziunile de substanță albă sunt mai frecvente la RMN (Kirchof 2016).

Tahicardiomiopatie: Când apare tahicardiomiopatia, mărirea inimii stângi cu insuficiență cardiacă stângă, care face parte din cardiomiopatia dilatată și este reversibilă (Herold 2020/Weihrauch 2020).

Cele mai frecvente și importante complicații ale FA sunt:

Formarea trombului în atriul sedentar

Embolie consecutivă (mai ales în creier): Riscul de apoplexie crește de 5 ori. Fibrilația atrială se găsește la 25% dintre pacienții cu apoplexie. Riscul de demență este, de asemenea, crescut, la fel și riscul de insuficiență cardiacă (Kasper 2015/Baenkler 2010).

Cu ajutorul CHA2 DS2 - VASc - Scor riscul apoplexiei în FA poate fi calculat:

  • C.insuficiență cardiacă cronică sau disfuncție ventriculară stângă: 1 punct
  • Hypertonie: 1 punct
  • A.peste 75 de ani: 2 puncte
  • D.iabetes mellitus: 1 punct
  • A.poplex/TIA/tromboembolism: 2 puncte
  • VBoala asculară anterioară: 1 punct
  • A.În vârstă de 65 - 74 de ani: 1 punct
  • S.ex categorie (sex feminin): 1 punct

Cu o valoare de 0 puncte, riscul apoplexiei este scăzut și nu este necesară anticoagulare.

În cazul ≥ 2 puncte, ar trebui folosită cu siguranță anticoagulare orală. Între timp, o decizie ar trebui luată de la caz la caz (Baenkler 2010).

Terapia în general

Tipul de tratament depinde de:

  • aspectul clinic
  • efectele hemodinamice
  • durata VHF
  • orice factori de risc pentru apoplexie
  • boli cardiace cauzale (Kasper 2015)

  • Scăderea mortalității
  • Ameliorarea simptomelor
  • Prevenirea tahicardiomiopatiei
  • Reducerea riscului de embolie (Pinger 2019)

Următoarele opțiuni terapeutice există pentru AF:

  • Reducerea medicamentoasă a ritmului cardiac (Herold 2020)
  • Administrarea de medicamente antiaritmice
  • ablație
  • Cardioversion (Sauerbruch 2018)

În cazul unei AF noi acute, o conversie în ritm sinusal poate avea loc în primele 24 de ore în aproximativ 50% din cazuri. Dacă nu este cazul, tratamentul medicamentos este recomandat pacienților stabili din punct de vedere hemodinamic (pentru detalii consultați „Terapia internă”).

La pacienții instabili din punct de vedere hemodinamic (de exemplu, hipotensiune arterială severă, decompensare acută a inimii stângi, șoc), cardioversia electrică trebuie efectuată în regim de urgență (pentru detalii vezi terapia acută la „Terapia internă”) (Baenkler 2010).

Terapia internă

Terapie acută: În cazul unei FA acute, recent apărute, cu frecvențe ventriculare ridicate, instabilitate hemodinamică, cum ar fi B. Simptome de șoc cu hipotensiune arterială, angina pectorală, congestie pulmonară ca semn al insuficienței cardiace stângi, trebuie efectuată imediat o cardioversie electrică. În primul rând, 200 J se administrează sub sedare sau anestezie. Configurația anterior-posterioară a electrozilor s-a dovedit a fi cea mai eficientă. Dacă nu reușiți, puteți

  • se poate folosi o energie mai mare sau
  • Poziția electrozilor poate fi modificată (Kasper 2015)

Ablația nu este indicată în terapia acută; după cardioversie, trebuie efectuată întotdeauna profilaxia recurenței (vezi mai jos) (Stierle 2017).

Heparină: Anticoagularea trebuie de asemenea inițiată imediat, deoarece cardioversia crește riscul de complicații tromboembolice. Recomandare de dozare: Heparina inițial 5.000 UI i.v. v., apoi prin perfuzor heparină 10.000 UI/50 ml, 5 ml/h cu control zilnic al PTT (PTT trebuie extins la 2 ori valoarea normală). După ritmizarea cu succes, anticoagularea trebuie menținută timp de cel puțin 4 săptămâni, dacă există factori de risc corespunzători (vezi și CHA2 DS2 - VASc - Scorul sub „Complicații”), permanent (Stierle 2017)

Blocante beta sau blocante ale canalelor de calciu: Dacă funcția ventriculară stângă este bună, pot fi utilizați atât beta-blocante, cât și antagoniști ai calciului. Recomandări de dozare beta-blocant: z. B. Metoprolol 5 mg - 15 mg i.v. v. oral 50 mg - 200 mg/zi. Doza recomandată de blocant al canalelor de calciu: z. B. Verapamil 5 mg - 10 mg i.v. v. oral 120 mg - 480 mg/zi

Digitală: s. w. tu. sub „Terapie cronică”. Dacă funcția ventriculară stângă este restricționată, se recomandă digitalizarea rapidă (Stierle 2017). Recomandare de dozare: z. B. Digoxină 3 x 0,4 mg i.v. v. în 24 de ore, apoi administrarea zilnică a dozei de întreținere de 0,25 mg - 0,375 mg/zi, în funcție de nivelul seric (nivel terapeutic 0,8 - 2 ng/ml) (Luippold 2012).

Terapie cronică: Tratamentul cronic al FA se poate face prin controlul frecvenței sau controlul ritmului. Acestea sunt două strategii egale (Herold 2020).

1. Controlul frecvenței: Controlul frecvenței trebuie utilizat pentru:

- AF cunoscut pentru> 1 an (poate preveni tahiaritmii și bradicardii relevante clinic [Herold 2020])

- risc crescut de tratament antiaritmic

- Diametru LA> 55 mm (Stierle 2017)

Scopul tratamentului pentru tahiaritmie absolută este scăderea frecvenței la 90%, dar dovezile studiului sunt slabe (Trappe 2012).

Ablația cateterului: La pacienții cu FA paroxistică sau cu antecedente scurte de FA persistentă, zonele declanșatoare (acestea sunt în principal în venele pulmonare) pot fi sclerozate prin frig sau căldură (Baenkler 2010). Din cauza riscului procedural, acesta ar trebui să fie efectuat în centre cu experiență. Un ritm sinusal poate fi atins la 60% dintre pacienți după o ședință și la 70% - 80% după mai multe intervenții. Cu toate acestea, în cazul AF persistent, ablația este mai puțin eficientă (Kasper 2015)

Prognosticul depinde de boala cardiacă sau extracardiacă subiacentă (Herold 2020). Riscul apoplexiei este de 5 ori mai mare (se aplică și pacienților cu FA subclinică sau cu> 5 min. FA de durată), iar riscul de insuficiență cardiacă este de 3 ori (Pinger 2019).

În general, probabilitatea de supraviețuire a unui pacient cu ritm sinusal este mai bună decât cea a unui pacient cu FA (Kasper 2015).

Cele mai frecvente cauze de deces sunt:

  • moarte subită cardiacă
  • Insuficienta cardiaca
  • Apoplexie

Studiul AFFIRM publicat în 2002, care a cuprins 4.060 de pacienți, a arătat că prognosticul pacienților cu terapie de păstrare a ritmului sinusal și a celor cu control al frecvenței pe bază de medicamente cu FA persistentă nu arată nicio diferență.

Singura excepție este pacienții cu insuficiență cardiacă plus fibrilație atrială. Mortalitatea lor este de două ori mai mare decât cea a pacienților cu ritm sinusal conservat.

Rata de recurență la pacienții cu FA inițial paroxistică este de 25% după 5 ani și se schimbă la FA cronică după> 10 ani în mai mult de 50%.

Sunt disponibile diferite antiaritmice pentru a preveni reapariția AF:

  • Clasa Ic: cum ar fi B. Propafenonă 3 x 150 mg - 300 mg/zi la pacienții fără boli de inimă structurale
  • Clasa II: beta-blocante precum B. Metoprolol 1 x 100 mg - 200 mg/zi (Kirchof 2016)
  • Clasa III: precum B. Amiodaronă 1 x 200 mg/zi

Anticoagulantele reduc riscul de accident vascular cerebral cu aproximativ 60% în prevenirea primară și cu aproape 70% în prevenirea secundară.

Sfaturi)

Pentru prima dată în liniile directoare ESC 2016, a fost menționat un screening pentru posibila existență a FA pentru pacienții cu vârsta> 65 de ani cu clasa I de recomandare (Pinger 2019).

Acești pacienți ar trebui - chiar dacă nu au simptome - să primească un ECG de 24 de ore pentru a exclude FA.