Ficatul gras (NAFLD) - Fără fleacuri! • medic generalist online

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) ca manifestare hepatică a sindromului metabolic este adesea începutul unui curs complex de boală cu fibroză progresivă, ciroză hepatică sau chiar carcinom hepatocelular. Diagnosticarea și tratarea precoce a NAFLD este o provocare. Deoarece până acum nu au fost stabiliți markeri serici în diagnosticul de rutină, astfel încât diagnosticul se bazează pe anamneză, simptome, sonografie sau biopsia hepatică, care este încă standardul de aur. Încă nu există o terapie medicamentoasă eficientă. Prin urmare, accentul se pune pe normalizarea greutății, exercițiile fizice și optimizarea bolilor însoțitoare, cum ar fi diabetul.

Spectrul variațiilor clinice ale NAFLD variază de la steatoza simplă (NAFL) la steatohepatita nealcoolică (NASH) [1]. NAFLD a devenit o problemă de sănătate publică datorită prevalenței sale în creștere în țările în curs de dezvoltare. Aproximativ o treime din populația adultă este afectată, iar tendința crește [2]. Progresia unei steatoze inițial simple (NAFL) cu stocare de grăsime în hepatocite către hepatită progresivă cu infiltrat inflamator și balonarea celulelor poate duce la stadiul final al cirozei hepatice și prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular (HCC). În grupul de peste 65 de ani, NASH este cea mai frecventă indicație non-malignă pentru transplant hepatic [3]. Și la copii și adolescenți, prevalența crește în conformitate cu obezitatea [4]. Boala ficatului gras nu este inofensivă.

Ficatul gras: manifestarea hepatică a sindromului metabolic

Cauzele creșterii NAFLD sunt sindromul metabolic și factorii de risc crescuți, cum ar fi obezitatea, rezistența la insulină și diabetul de tip 2, hiperlipidemia și hipertensiunea arterială. Pacienții cu NAFLD sunt mai predispuși să fie obezi (30-100%) și să aibă diabet de tip 2 (10-75%) [5]. Cauzele NAFLD sunt variate, deoarece alcoolul, medicamentele și, de exemplu, prezența simultană a hepatitei virale pot contribui la progresia bolii.

Ce greutate ai? Care este indicele de masă corporală?
Care este alimentația ta?
Cât de mult exercițiu faci?
Cât de mult alcool consumi?
Aveți un nivel ridicat de zahăr din sânge sau diabet?
Au lipide sanguine crescute?

Nu există markeri serici specifici

Transaminazele (GOT, GPT) nu sunt rare în intervalul normal, deși există deja o boală hepatică avansată sau un profil de risc metabolic pronunțat [6]. Pe de altă parte, există o creștere a valorilor ficatului la mulți pacienți, ceea ce este interpretat ca inofensiv în absența simptomelor. Accentul se pune pe anamneza pacientului și examenul clinic. NAFLD poate fi asociat cu simptome nespecifice, cum ar fi oboseala și senzația de presiune în abdomenul superior drept. De multe ori rămâne complet lipsit de simptome pentru pacientul afectat, astfel încât diagnosticul să fie pus din întâmplare.

Mai mult, steatoza hepatisă poate fi detectată sonografic. Semnele sonografice ale ficatului gras reprezintă saltul impedanței dintre ficatul bogat în ecou, dens omogen și rinichi, precum și atenuarea sunetului departe de traductor (vezi caseta cu imaginea cu ultrasunete a ficatului în sindromul metabolic).

Diagnosticarea extinsă poate fi efectuată utilizând elastografie tranzitorie (Fibroscan sau Steatoscan).

Biopsia hepatică are cea mai mare sensibilitate și specificitate în ceea ce privește diagnosticul NAFLD și subgrupurile sale NAFL și NASH (Fig. 1). Aici, printre altele, se poate diagnostica gradul de obezitate și orice inflamație însoțitoare.

Riscul de a dezvolta CHC este crescut chiar și cu steatoză simplă, chiar dacă nu există ciroză hepatică [7].

Terapie: schimbarea stilului de viață!

Strategia terapeutică se bazează pe reducerea potențialilor factori de risc care contribuie la progresia bolilor hepatice. În ceea ce privește pierderea în greutate recomandată, există recomandări insuficiente cu privire la ritm [8]. Modificările stilului de viață joacă un rol cheie în tratamentul NAFLD și al sindromului metabolic.

Se recomandă măsuri pentru scăderea în greutate, dar pentru mulți pacienți fără efect de durată, se ia în considerare faptul că majoritatea redobândesc greutatea pierdută în timp [9]. Cu toate acestea, pierderea în greutate la pacienții cu NAFLD și NASH duce la o îmbunătățire a profilului de risc cardiovascular și a fost observată o scădere a caracteristicilor histologice cu o pierdere în greutate> 7% [10].

Modificările stilului de viață, recomandările dietetice și sfaturile privind sportul și activitatea fizică sunt interferențe în viața pacientului. Abordările terapeutice comportamentale se bazează pe dezvoltarea unor strategii comportamentale și de acțiune menite să ajute pacienții să își atingă propriile obiective [11].

Cum „pacientul își scapă grăsimea”?

În ultimii ani, dieta noastră s-a schimbat și conține din ce în ce mai multe surse de energie precum făină, cereale, zahăr adăugat și grăsimi. Siropul de porumb și fructoza sunt îndulcitori în alimente și în special băuturi răcoritoare, al căror consum în creștere este, fără îndoială, un factor în prevalența crescândă a NAFLD [12].

Creșterea ecogenității "ficatului alb"
Pierderea energiei sonore cu atenuarea distală a sunetului
Rotunjirea marginilor ficatului și unghiuri marginale mai obtuse

Fructoza crește acumularea de lipide în ficat și în plasmă, printre altele prin creșterea lipogenezei [13]. În contextul reducerii factorilor de risc cardiovascular și a reducerii rezistenței la insulină, așa-numita dietă mediteraneană a fost investigată pe larg, dar până acum nu există studii specifice care să se ocupe de efectele asupra bolilor hepatice grase. Efectele pozitive ale dietei mediteraneene sunt atribuite proporției ridicate de antioxidanți și acizi grași polinesaturați din pești, de exemplu. Studiile au arătat un efect pozitiv al acizilor grași polinesaturați asupra țesutului gras al ficatului [14]. Pe de altă parte, două până la trei căni de cafea pe zi pot reduce riscul progresiei NAFLD [15].

Chirurgia bariatrică poate fi, de asemenea, o opțiune pentru pacienții selectați. Pentru pacienții obezi s-a demonstrat că, după o operație chirurgical-bariatrică, celulele hepatice grase și fibroza existentă pot regresa [16].

Terapia ficatului gras este insuficientă. Reglarea stilului de viață cu o dietă echilibrată și exercițiile fizice sunt esențiale. NAFLD este o boală multifactorială care îngreunează foarte mult terapia medicamentoasă. Pentru zona ambulatorie, pacientul trebuie să fie informat despre gravitatea bolii și să sprijine terapia la fel de provocatoare a NAFLD și simptomele sale însoțitoare, cum ar fi diabetul zaharat și obezitatea. Mai mult, controalele periodice, de laborator și sonografice, sunt o modalitate de a monitoriza procesul bolii și de a detecta ciroza sau chiar HCC.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (11) paginile 40-42