Ficatul gras nealcoolic; boala răspândită subestimată
Ficatul gras nealcoolic - boala larg subestimată
Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) este cea mai frecventă boală hepatică în țările industrializate. NAFLD se poate dezvolta în steatohepatită (NASH), care la rândul său poate duce la ciroză, insuficiență hepatică sau cancer hepatic (1). Mai recent, NAFLD a fost recunoscut ca un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare (2). NAFLD explică direct factorii de risc cardiometabolici relevanți, cum ar fi glicemia, dislipidemia, inflamația, stresul oxidativ, tulburările de coagulare cu tendință la tromboză și hipertensiune arterială. Ficatul gras are, de asemenea, o importanță etiopatogenă pentru diabetul de tip 2 (4, 5). În consecință, NAFLD este acum stabilit ca un factor de risc independent pentru diabetul de tip 2 (3, 6).
1 Universitatea germană pentru prevenire Nicolai Worm1, Jürgen Stein2 și Alexander Ströhle3
și managementul sănătății, Saarbrü-
2 clinici din Frankfurt Sachsenhausen
3 Departamentul de Fiziologie Nutritivă și Nutriție Umană, Institutul pentru Știința Alimentelor, Universitatea Leibniz
Organe cu tulburări ale metabolismului glucozei și lipidelor, creșterea tensiunii arteriale și defecte de filtrare pentru
Pe baza unei predispoziții genetice și în diabetul de tip 2, cardiovascular
Ficatul gras se remarcă de o boală de dezechilibru și de o boală cronică de rinichi
între intrarea din lipoliză a țesutului adipos, poate curge (3, 15-17, Figura 2).
Grăsimea alimentară și lipogeneza de novo din carbon - A doua cea mai mare intrare lipidică în ficat provine
hidrați și consum sau carbohidrați prin lipogeneză de novo
Stéatose hépatique non alcoolique - l’épidémie sous-estimée
înțelept eliberarea lipidelor din ficat (prezentare generală în [1]). Riscul de NAFLD crește odată cu creșterea indicelui de masă corporală, dar apare și el
(DNL), care la 26 la sută este aproape de două ori mai mare decât intrarea din grăsimile dietetice la 15 la sută (10). Studiile populației confirmă faptul că DNL este un factor cheie al genezei NAFLD (18-20). La fi-
Mots clés: apparition - facteurs de risque - résistance à l’insuline - traitement - recommandations pour la pratique
pentru persoanele cu greutate normală până la (7-9). Majoritatea grăsimilor hepatice provin din lipoliza adipocitelor (10). Aceasta se bazează pe țesutul adipos disfuncțional (11-13): cu expansiune maximă
NAFLD în picioare, un DNL pronunțat se găsește chiar și cu o dietă calorică din UE și cu un raport nutrițional normal (21). Declanșatorul decisiv al DNL este hiperinsulinemia asociată cu rezistența la insulină (Fig-
The stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) este patologia hépatique la plus répandue dans les pays industrialisés. Une NAFLD poate evolua vers une stéatohépatite qui, elle, poate evolua vers o ciroză, une insuffisance hépatique ou un cancer du foie (1). Récemment, la NAFLD a fost identificat ca fiind un factor de risc independent de maladii cardiovasculare (2). NAFLD permet d’expliquer des facteurs de risque cardiométaboliques directs such that la dysglycémie, la dyslipidémie, l’inflammation, le stress oxidatif, les troubles de la coagulation with tendance aux thromboses et l’hippertension artérielle. The stéatose hépatique intervient also dans l’étiopathogénie du diabète de type 2 (4, 5). Il n’existe also médicament specificifiquement indiqué dans l’indication NAFLD. Par conséquent, les modifications portant sur l’alimentation et la sédentarité constituent la base du traitement.
din celulele adipoase, matricea poate fibroza și în cele din urmă hipoxie, care la rândul său provoacă reacții imunologice cu inflamație și o remodelare a țesutului adipos. Citokinele pro-inflamatorii provoacă rezistență la insulină (IR), care inhibă oxidarea grăsimilor și stimulează lipoliza. Această pierdere a funcției celulelor adipoase determină „revărsarea” lipidelor (revărsarea lipidelor) (14). În acest fel, depozitele ectopice de grăsime apar în țesuturile care nu sunt destinate în principal depozitării grăsimilor, în special în abdomen și acolo în principal în ficat și pancreas, dar și în inimă, rinichi și mușchii scheletici și în jurul acestora. Lipidele ectopice conțin ceramide și diacilglicerol (DAG), care la rândul lor declanșează inflamația în aceste țesuturi și provoacă rezistență la insulină acolo (prezentare generală în [1]), care provoacă tulburări funcționale ale acestora
instruire 1). În IR, o cantitate multiplă de grăsime este sintetizată în ficat și celulele adipoase în comparație cu persoanele sensibile la insulină (22). Cu hiperinsulinemie și consum ridicat de carbohidrați, chiar și persoanele sensibile la insulină reacționează cu o creștere masivă a DNL în ficat (23). Cu un consum ridicat și o dietă bogată în calorii, fructoza contribuie cel mai mult la DNL. (24). Consumul excesiv de fructe și băuturi răcoritoare astăzi este deosebit de critic în acest context. Indiferent de aportul de energie, influenței calității grăsimilor i se atribuie un rol esențial. În timp ce în DNL, acizii grași saturați cu 16 și 18 atomi de carbon sunt formați în principal din carbohidrați și depozitarea lor în țesut este legată de un risc crescut de NAFLD (18-21), influența acizilor grași saturați din aportul de alimente este controversată ( 25, 26). Pe de altă parte, un aport ridicat de acid oleic mononesaturat (27) și, în special, de acizi grași omega-3 foarte nesaturați cu lanț lung, este asociat cu un risc redus de NAFLD (28-30).
Factorii de risc ai NAFLD
Inactivitatea musculară este un factor eminent de risc NAFLD. Pe de o parte, din cauza lipsei activității musculare, rata de oxidare a glucozei și a acizilor grași din celulele musculare și hepatice scade, ceea ce provoacă un IR în celula musculară (31, 32). Pe de altă parte, IR al mușchiului duce în principal la o tulburare de sinteză a glicogenului (33). Furnizarea de substrat este deviată către țesutul gras și ficat. DNL în ficat este crescut la maxim, în special cu un conținut ridicat de carbohidrați în legătură cu o sursă de energie hipercalorică (34). Pe de altă parte, atunci când există inactivitate, nu există un stimul adecvat pentru angiogeneză în țesutul adipos în expansiune cu un echilibru energetic pozitiv, care, la rândul său, promovează hipoxia în țesutul adipos și contribuie la inflamație acolo (35). O altă cauză a NAFLD este disbioza. Întreruperea microbiomului intestinal favorizează permeabilitatea intestinală și crește riscul de endotoxinemie, care la rândul său favorizează dezvoltarea NAFLD sau NASH (36).
Figura 1: Lipogeneză de novo din carbohidrați în celulele hepatice și grase prin activarea factorilor de transcripție ChREBP și SREBP-1 în funcție de hiperglicemie și hiperinsulinemie postprandială (conform Ameer F și colab.: Metabolism 2014; 63: 895-902). DNL: lipogeneză novo; ChREBP: Proteină de legare a elementelor receptive la carbohidrați; TCA: ciclul acidului tricarboxilic; SREBP1: Proteina-1 de legare a elementelor de reglare a sterolului; n-3 PUFA: acizi grași omega-3
terapie
Nu există medicamente special aprobate pentru indicația NAFLD. În consecință, baza tratamentului cu scopul de a descompune grăsimea ectopică în ficat este intervenția stilului de viață cu dieta și modificarea exercițiului (prezentare generală în [1]).
Terapia nutrițională: Scopul principal al terapiei nutriționale este reducerea aportului de energie pentru a realiza o reducere a masei grase. O reducere fixă a greutății corporale sau a IMC nu trebuie realizată pentru a atinge funcția normală a ficatului. Mai degrabă, este crucial ca obezitatea individuală să scadă sub nivelul-
Rezistenta la insulina
+ KH á energie á
Grăsime hepatică NAFLD
Insulina bazală
IR ficat á eliberare de glucoză á
VLDL colesterol á + lipoliză celule grase á
grăsime ectopică á lipotoxicitate
Rezistența la insulină a celulelor α și β
Apoptoza celulelor β
Insulina á glucagon á
Figura 2: Diabetul de tip 2 se dezvoltă din depozitele de grăsime ectopice din ficat și pancreas. NAFLD: Boală hepatică grasă nealcoolică; KH: carbohidrați; Ficat IR: ficat rezistent la insulină; Colesterolul VLDL: lipoproteine cu densitate foarte mică