Formula perfectă

Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.

Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.

Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.

dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.

Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.

Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.

• DAZ.online
• DAZ/AZ
• DAZ 32/2013
• Formula perfectă

Concentrați-vă pe rinichi

Utilizați doza corectă pentru afectarea funcției renale

De Monika Alter și Markus Zieglmeier | După decenii de studiu al formulelor pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară (GFR), Andrew S. Levey și colegii săi au ajuns la concluzia în 2009: „Este puțin probabil ca o singură ecuație să funcționeze la fel de bine la toate populațiile”. Această propoziție spune că fiecare formulă funcționează cel mai bine pentru pacientul exact pe care a fost dezvoltată, în timp ce „singura formulă” poate să nu existe niciodată pentru toți pacienții și pentru orice scop. Pentru utilizare în practica clinică de rutină, în special pentru determinarea dozei de medicamente eliminate pe cale renală, este, prin urmare, important să cunoaștem punctele tari și punctele slabe ale formulelor individuale.

Următoarele se aplică tuturor formulelor pe bază de creatinină prezentate aici: Un pacient se abate semnificativ de la „normă” în ceea ce privește vârsta, greutatea corporală, masa musculară sau rezerva individuală de creatinină, de exemplu din cauza anumitor boli (de exemplu boli ale ficatului sau ale mușchilor) sau ale obiceiurilor alimentare ( de exemplu, vegetarieni, vegani), evaluarea bazată pe creatinină trebuie pusă la îndoială în principiu [10, 11]. Trecerea la markeri serici alternativi, cum ar fi cistatina C sau măsurarea GFR sau a clearance-ului creatininei, poate fi o alternativă adecvată la unii pacienți sau în anumite situații clinice [11].

Din punct de vedere istoric, cea mai importantă formulă: estimarea Cockcroft-Gault

Cockcroft și Gault și-au dezvoltat formula pe un grup mic de pacienți de 249 de bărbați albi în tratament internat cu și fără insuficiență renală cronică între vârstele de 18 și 92 de ani (vârsta medie în jur de 54 de ani). Clearance-ul mediu creatininei măsurat (CrCl) a fost de aproximativ 74 ml/min. Femeile nu au fost incluse în studiu, motivele pentru acest lucru nu sunt date de către autori. Factorul de corecție de 0,85, prin care rezultatul pentru femei trebuie să fie înmulțit la sfârșit, este destinat să reflecte masa musculară care este redusă în comparație cu bărbații. Cu toate acestea, aceasta este o valoare destul de teoretică, care, la o inspecție mai atentă, se dovedește a fi puțin științifică - după ce două publicații au postulat o reducere cu 10% și 20% a masei musculare la femei comparativ cu bărbații, Cockcroft și Gault o reducere de 15% părea sensibil.

Cockroft-Gault: adesea cea mai bună recomandare pentru geriatrie

Chiar dacă formula Cockcroft-Gault este cea mai bine studiată formulă pentru ajustarea dozei, trebuie amintit că estimările sale sunt adesea mai puțin precise decât valorile calculate folosind formule mai recente, adică clearance-ul calculat este adesea doar inexact cu cel real. Corelația de lichidare [14]. Aceasta este probabil, de asemenea, cea mai mare dilemă a noastră în acest moment: faptul că datele disponibile privind ajustarea dozei au fost adesea create pe baza unei formule care, în sine, reflectă doar inexact funcția renală reală.

La pacienții geriatrici, întinderea judecății greșite Cockcroft-Gault pare a fi mai mică decât cea a formulei MDRD [15, 16], astfel încât utilizarea formulei Cockcroft-Gault este adesea recomandată pacienților geriatrici. Cu toate acestea, este probabil ca formula Cockcroft-Gault să se confrunte cu concurența în acest domeniu din cele două formule BIS1 și BIS2 publicate în 2012, care au fost special dezvoltate pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani, chiar dacă există până acum doar puține date despre o comparație directă a acestor două formule.

Modificarea dietei în ecuația studiului bolilor renale, pe scurt: formula MDRD

Formula, publicată în 1999, a fost dezvoltată pe 1628 de pacienți cu insuficiență renală cronică. Valoarea medie a creatininei serice a fost de 2,3 mg/dl, GFR mediu măsurând aproape 40 ml/min pe 1,73 m². Femeile erau reprezentate în jur de 40%. Vârsta medie a pacienților a fost de 50,6 ani, dar trebuie remarcat faptul că niciun pacient nu avea peste 70 de ani [17].

În 2007, formula a fost recalculată ca o ajustare la standardizarea determinărilor creatininei. Deoarece probele originale de sânge au fost încă păstrate, acestea au putut fi măsurate din nou și formula recalculată. Factorul 186 din formula originală a fost înlocuit cu 175 [20].

Formula CKD-EPI pe bază de creatinină 2009

Formula CKD-EPI (C.cronică Kidney D.isease E.pidemiologie C.ollaboration), care a fost dezvoltat în 2009, se bazează pe cea mai mare populație de pacienți până în prezent în acest scop. Au fost incluși 5504 de pacienți pentru dezvoltarea formulei, formula a fost validată intern la alți 2750 de pacienți și datele de la alți 3896 de pacienți au fost folosiți pentru validare externă. Particularitatea acestei formule este că a fost inclus un colectiv larg de pacienți pentru a evita judecăți eronate sistematice, așa cum este cazul formulei MDRD. Creatinina serică medie a fost de 1,65 mg/dl, GFR mediu măsurat a fost de 68 ml/min pe 1,73 m² - per total, pacienți cu rinichi semnificativ mai sănătoși decât a fost cazul în studiul MDRD. Ca rezultat, se produce un FGR mai mare în general la pacienții tineri și sănătoși, iar judecata greșită este mai puțin pronunțată, cu valori scăzute sau doar ușor crescute ale creatininei [21].

Este logic să folosiți formula CKD-EPI pentru a face o estimare pentru anumite întrebări. Această formulă este o îmbunătățire, în special pentru pacienții tineri și sănătoși. Deoarece RFG nu se măsoară în practica clinică de zi cu zi și, prin urmare, nu știe care este funcția renală reală a unui pacient, formula CKD-EPI este avantajoasă deoarece întreaga gamă de valori GFR posibile este mai precisă [10, 21]. Din punct de vedere farmaceutic, însă, formula CKD-EPI nu are avantaje. O ajustare a dozei la funcția renală este de obicei posibilă numai dacă funcția renală este grav afectată, adică este necesară o clearance-ul creatininei sau GFR mai mic de 60 ml/min. Prin urmare, este irelevant pentru o ajustare a dozei dacă GFR poate fi mai bine cartografiat peste această valoare limită sau nu. Și și cu formula CKD-EPI, suprafața corporală reală a unui pacient trebuie luată în considerare în scopul ajustării dozei. Deoarece o mică parte din pacienții incluși în dezvoltarea formulei au avut peste 70 de ani, performanța în acest grup de pacienți este ușor mai bună decât cea a formulei MDRD.

Autoritățile de reglementare: realitatea trecută?

În acest haos al diferitelor formule, nu este rareori uimitor faptul că și astăzi mulți producători își bazează în continuare recomandările de dozare pe clearance-ul creatininei și nu pe GFR. Acest lucru poate fi de înțeles pentru medicamentele cu aprobare mai veche, dar pentru medicamente precum Pradaxa ® (dabigatran etexilat), care au fost aprobate numai în practica clinică de zi cu zi după triumful formulei MDRD, ne întrebăm [23]. O explicație pentru informațiile acestui producător pot fi liniile directoare ale FDA și EMA privind studiile farmacocinetice cu medicamente [7-8, 24].

În ghidul său din 1998, care a fost valabil până în 2010, FDA a specificat că în studiile farmacocinetice determinarea funcției renale ar trebui să se bazeze exclusiv pe clearance-ul creatininei, calculat utilizând formula Cockcroft-Gault. Abia odată cu revizuirea acestui „Ghid pentru industrie” în 2010, formula MDRD a fost adăugată ca alternativă pentru prima dată. De atunci a fost lăsat deschis producătorilor care dintre cele două formule este utilizată. Formule mai noi, cum ar fi formula CKD-EPI, care conform recomandării KDIGO (a se vedea caseta) ar trebui utilizate de preferință ca formulă standard, nu au fost încă luate în considerare. Acest lucru este problematic, având în vedere faptul că majoritatea laboratoarelor clinice calculează automat RFG de câțiva ani folosind formula MDRD sau, între timp, folosind formula CKD-EPI. Cu toate acestea, majoritatea recomandărilor de dozare se bazează pe formula Cockcroft-Gault datorită cerințelor FDA.

EMA, pe de altă parte, a ales o abordare complet diferită și recomandă măsurarea GFR folosind markeri exogeni stabiliți pentru studii farmacocinetice. Transferabilitatea în practica clinică, în care GFR nu este de obicei măsurată folosind markeri exogeni, ci mai degrabă estimată pe baza creatininei, este și mai dificilă.

Noi abordări

În 2012, un grup de cercetare de la Berlin Charité a publicat două noi formule pentru estimarea funcției renale, care au fost dezvoltate exclusiv la pacienții cu vârsta peste 70 de ani [22]. Formula BIS1 este o estimare pur bazată pe creatinină, formula BIS combină cistatina C cu creatinina. Una dintre caracteristicile studiului este că populația studiată a constat din pacienți ambulatori, care sunt susceptibili să reprezinte clienții farmaciei geriatrice mai mult decât pacienții spitalului geriatric multimorbid.

În 2012, consorțiul CKD-EPI a publicat două noi formule CKD-EPI [18]. Pentru a le distinge mai bine de formula CKD-EPI pur bazată pe creatinină publicată în 2009, acestea sunt denumite CKD-EPI 2012. Una dintre ele este o formulă pur pe bază de cistatină C, în timp ce cea de-a doua combină cistatina C și creatinina - similar cu ceea ce face formula BIS2, publicată și în 2012. Datorită dezavantajelor fundamentale ale creatininei, care pot fi compensate într-o măsură limitată doar de formulele de evaluare, tendința actuală este în mod clar în direcția formulelor care combină atât creatinina, cât și cistatina C pentru a compensa dezavantajele markerilor individuali. Deoarece determinarea cistatinei C costă în prezent un multiplu al determinării creatininei, aceste formule nu pot fi recomandate ca standard, nu în ultimul rând din motive economice, dar ar trebui folosite oriunde există îndoieli, similare cu formulele bazate pur pe cistatină C persistă în valoarea informativă a creatininei și este necesară o estimare cât mai exactă a funcției renale.

KDIGO

KDIGO reprezintă boala renală - îmbunătățirea rezultatului global. Organizația independentă non-profit a fost înființată în 2003 și de atunci s-a dedicat tratamentului bolilor renale și consecințelor acestora prin dezvoltarea și implementarea la nivel mondial a liniilor directoare pentru practica clinică (www.kdigo.org).

Concluzie

[1] Deputat Moranville, Jennings HR. Implicațiile utilizării modificării dietei în bolile renale versează ecuațiile Cockcroft-Gault pentru ajustările de dozare renală. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 154-161

[2] Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM și colab. Comparația recomandărilor de dozare a medicamentelor pe baza ecuațiilor de estimare a FGR și a funcției renale. La J rinichi Dis. 2009 iulie; 54 (1): 33-42

[3] Hofmann W, Ehrich JHH, Guder WG, Keller F, Scherberich JE. Căi de diagnostic în bolile renale. Rinichi și hipertensiune arterială 2011; 40 (2): 47-70

[4] Societatea Internațională de Nefrologie. Ghid de practică clinică pentru îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolii renale (KDIGO) pentru evaluarea și gestionarea bolii renale cronice 2012. Suplimentele renale internaționale, vol. 3, numărul 1, ianuarie 2013

[5] Programul național de educare a bolilor renale NKDEP. Boli renale cronice și dozarea medicamentelor: informații pentru furnizori (revizuită în ianuarie 2010). Adus de pe www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm

[6] Nyman HA Dowling TC, Hudson JQ și colab., Evaluarea comparativă a ecuației Cockcroft-Gault și a ecuației de studiu MDRD pentru dozarea medicamentelor: o opinie a rețelei de cercetare și practică a nefrologiei a Colegiului american de farmacie clinică, farmacoterapie 2011; 31 (11): 1130-1144

[7] Food and Drug Administration, Centre for Drug Evaluation and Research (CDER). Îndrumări pentru industrie: farmacocinetică la pacienții cu funcție renală afectată - proiectarea studiului, analiza datelor și impactul asupra dozării și etichetării. Rockville: SUA: Departamentul de sănătate și servicii umane: 2010 martie.

[8] Food and Drug Administration, Centre for Drug Evaluation and Research (CDER). Îndrumări pentru industrie: farmacocinetică la pacienții cu funcție renală afectată - proiectarea studiului, analiza datelor și impactul asupra dozării și etichetării. Rockville: SUA: Departamentul de sănătate și servicii umane: 1998 mai.

[9] Gill J, Malyuk R, Djurdjev O. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2894-2899

[10] Botev R, Mallie JP, Wetzels JFM, Couchcoud C, Schück O. The Clinician and Estimation of Glomerular Filtration Rate by Creatinine-based Formules: Current Limitations and Quo Vadis; Clin J Am Soc Nephrol 2001; 6: 937-950

[11] Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. Cum se estimează creatinina serică GFR, cistatina serică C sau ecuațiile? Un comentariu. Biochimie clinică 2007; 40: 153-161.

[12] Demirovic JA, Pai AM, Pai M, Estimarea clearance-ului creatininei la pacienții cu obezitate morbidă; Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 642-648

[13] Park EJ, Pai MP, Dong T și colab., Influența descriptorilor mărimii corpului asupra estimării funcției rinichilor în greutatea normală, supraponderali, obezi și obezi morbid adulți, Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28

[14] Botev R, Mallie JP, Couchoud C și colab. Estimarea ratei de filtrare glomerulară: Cockroft-Gault și modificarea dietei în formulele bolilor renale în comparație cu eliminarea renală a inulinei. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 899-906

[15] Pequignot R, Belmin J, Chauvelier S și colab., Funcția renală la pacienții în vârstă spitalizați este estimată mai exact utilizând formula Cockcroft-Gault decât modificarea dietei în formula bolii renale, JAGS 2009; 57: 1638-1643

[16] Roberts GW, Ibsen PM, Schioler CT, dieta modificată în metoda bolii renale supraestimează funcția renală la pacienții vârstnici selectați, vârstă și îmbătrânire 2009; 38: 698-703

[17] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB și colab., O metodă mai precisă pentru a estima rata de filtrare glomerulară din creatinina serică: o nouă ecuație de predicție, Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470

[18] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H și colab., Estimarea ratei de filtrare glomerulară de la creatinina serică și cistatina C, N Engl J Med 2012; 367: 20-9

[19] Regula AD, Larson TS, Bergstrahl EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Utilizarea creatininei serice pentru a estima rata de filtrare glomerulară: precizie în bună sănătate și în boala cronică de rinichi. Ann Intern Med. 2004; 141: 929-937

[20] Levey AS și colab., Exprimarea modificării dietei în ecuația studiului bolilor renale pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară cu valori standardizate ale creatininei serice, Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-772

[21] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH și colab., A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate, Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612

[22] Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P et al, Două ecuații noi pentru a estima funcția renală la persoanele în vârstă de 70 de ani sau mai mult, Ann Intern Med 2012; 157: 471-481

[23] Informații de specialitate Pradaxa. Adus de pe www.fachinfo.de [Internet]. Începând din ianuarie 2013.

[24] Agenția Europeană pentru Medicamente, Comitetul pentru oroducte medicinale de uz uman (CHMP), Notă pentru îndrumări privind evaluarea farmacocineticii produselor medicamentoase la pacienții cu insuficiență renală, 2004

[25] Hoonhout LHF, Bruijne MC, Wagner C și colab., Natura, ocuparea și consecințele evenimentelor adverse legate de medicatie în timpul spitalizării, Drug Saf 2010; 33 (10): 853-864

[26] Leape LL, Brennan TA, Laird N și colab., Natura evenimentelor adverse la pacienții spitalizați. Rezultatele studiului de practică medicală Harvard II, New England Journal of Medicine 1999; 324 (6): 377-384.

[27] Societatea Americană a Farmaciștilor din Spitale. Liniile directoare ASHP privind prevenirea erorilor de medicamente în spitale. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14

[28] Falconnnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA și colab., Dozarea medicamentelor la pacienți este insuficiența renală optimizată prin feedback simultan imediat; J Gen Intern Med 2001; 16: 369-375

[29] Munoz-Torrero JFS, Barquilla P, Velasco R și colab., Reacții adverse la medicamente în unitățile de medicină internă și factorii de risc asociați; Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1257-1264

---