Formular istoric medical. Nume: Vârstă: Motivul consultării. Admiterea inițială: program special de consultare:
Forma de anamneză Nume: Vârstă: Motivul consultării Admiterea inițială: Ore speciale de consultare: Anamneză curentă (de exemplu, plângeri actuale, durere, declanșator, localizare, factori de ameliorare sau agravare, radiații ale durerii, apariție bruscă, debut târâtor)
Antecedente personale (boli anterioare, alergii, operații, vaccinări, medicamente) boli anterioare: alergii: operații: vaccinări:
Medicație (și suplimente alimentare) Ingredient activ Doză dimineața la prânz seara noaptea Antecedente familiale (boli ale părinților, bunicilor, fraților, posibil cauză de deces) Istorie socială, instruire, ocupație Testament de viață
Factori de stres Substanțe ocupaționale, private, fizice, emoționale, de lux și dependență, alcool, droguri, nicotină, pachete pe zi, ani de fumat, anamneză ginecologică, menstruație (durata, plângeri, sângerări intermenstruale), contracepție de la: sarcini, numărul nașterilor, numărul menopauzei
Anamneză vegetativă Înălțime (cm) Greutate (kg) Pierdere în greutate (kg) intenționat neintenționat transpirații nocturne febră somn activitate fizică nutriție sistem cardiovascular diminuat performanță durere toracică radiație durere toracică în brațul stâng/maxilar durere toracică numai sub stres durere toracică, de asemenea, în repaus picioarele urinând noaptea amețeli bătăi neregulate ale inimii (edem al picioarelor) (nocturie)
Stomac și intestine greață vărsături arsuri la stomac dureri abdominale plămâni și respirație tuse spută dificultăți de respirație dificultăți de respirație numai în timpul exercițiilor dificultăți de respirație chiar și în repaus dificultăți de respirație în timp ce stați întins scaun frecvență consistență (dur, moale, lichid) Plângeri sângeroase lumina întuneric