Forumul medical elvețian - transpirații acute de noapte, tuse, dureri toracice pleuritice
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03023
Publicație: 23.08.2017
Elveția Med Forum 2017; 11 (34): 720-723
Dr. med. Ron Fried, Dr. med. Patrick Muggensturm
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Zollikerberg, Zollikerberg
Descrierea cazului
O asistentă medicală în vârstă de 22 de ani (AMP) este recomandată de medicul ei generalist, care este și angajatorul ei, pentru evaluare din cauza transpirațiilor acute de noapte, tuse, dureri toracice pleuritice pe partea stângă și senzații de dispnee cu suspiciune de embolie pulmonară. Cu două luni mai devreme, pacienta se afla în vacanță în Insulele Capului Verde, unde a fost înțepată de o insectă; În plus, a avut contact cu un pacient cu tuberculoză pulmonară deschisă la cabinetul medicului de familie.
La examenul clinic, pacientul eufnoic subfebril a arătat un sunet de respirație vezicular slăbit pe partea stângă cu o atenuare bazală stângă.
Electrocardiografia a arătat rezultate normale. Testele de laborator au arătat semne crescute de inflamație (leucocite 8,54 g/l, CRP 136 mg/l) și dimeri D pozitivi; Serologia HIV și screeningul vasculitei (RF, ANA, ANCA) au fost negative; Serologia Zika, dengue și chikunguyavirus a fost, de asemenea, negativă în timp.
Tomografia computerizată a fost în cele din urmă capabilă să excludă diagnosticul inițial suspectat clinic de embolie pulmonară; Cu toate acestea, a existat un revărsat pleural septat pe partea stângă cu o atelectazie parțială de compresie ulterioară a lobului inferior stâng (Fig. 1).
ecran complet Ilustrația 1: Tomografie computerizată a toracelui cu mediu de contrast (țesut moale [stânga] și fereastră pulmonară [dreapta]) cu revărsat pleural septat pe partea stângă cu atelectazie de compresie parțială a lobului inferior.
Puncția pleurală ulterioară din stânga a dezvăluit un exudat pleural bogat în celule, limfocitare și granulocitară cu un pH normal de 7,45 și un nivel scăzut de glucoză pe ecran complet Figura 2: Imagine intraoperatorie a toracoscopiei diagnostice cu dovezi ale pleureziei fibrinoase nodulare fine severe.
Întrebarea 3: Care rezultat histologic este cel mai probabil de așteptat pe baza examenelor suplimentare anterioare.
a) Dovezi ale limfomului intrapleural
b) Dovezi ale cancerului pleural
c) Dovezi ale inflamației sterile granulocitice, fără carcasă
d) Dovezi ale inflamației victimelor granulocitelor cu dovezi de micobacterii
e) Dovezi ale unui revărsat pleural asociat cu azbest
Dacă există un revărsat pleural limfocitar izolat fără limfadenopatie hilomediastinală sau leziuni intrapulmonare, sarcoidul este foarte puțin probabil. În cazul exudatului pleural limfocitar steril recurent, pe lângă pleurezia tuberculoasă, neoplazia trebuie luată în considerare și în diagnosticul diferențial, în care la un nefumător în vârstă de 22 de ani, atât carcinozele pleurale, cât și limfomul intrapleural sunt rare.
Cu o PCR pozitivă pentru complexul Mycobacterium tuberculosis și detectarea culturală a Mycobacterium tuberculosis, diagnosticul suspectat de pleurezie tuberculoasă a fost confirmat în cele din urmă.
Întrebarea 4: Ce măsuri terapeutice sunt indicate?
a) Așteptați procedura prospectivă și vindecarea spontană
b) Așteptați procedura prospectivă și vindecarea spontană în condiții de izolare aeriană și concediu de absență timp de cel puțin 2 săptămâni
c) Terapia preventivă a tuberculozei cu izoniazidă timp de 9 luni sau rifampicină timp de 4 luni
d) Terapie clasică combinată tuberculostatică pentru un total de 6 luni în analogie cu tratamentul tuberculozei pulmonare
e) Terapie combinată tuberculostatică extinsă bazată pe asumarea tuberculozei multirezistente (MDR)
Terapia preventivă a tuberculozei este adecvată numai pentru tuberculoza latentă, dar nu și pentru tuberculoza activă. Deși pleurezia tuberculoasă se vindecă de obicei spontan chiar și cu terapia simptomatică, există un risc ridicat de a dezvolta tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară în următorii cinci ani fără tratament. Astfel, urmează în mod necesar indicația unei terapii clasice cu tuberculoză. Nu există factori de risc clinic pentru prezența tuberculozei multirezistente (MDR).
Am început o terapie tuberculostatică combinată în patru direcții cu pirazinamidă, rifampicină, etambutol și izoniazidă timp de două luni. După finalizarea cu succes a fazei inițiale, o terapie combinată bidirecțională cu isoniazidă și rifampicină a fost redusă pentru încă patru luni. După doar două săptămâni de terapie, pacientul a fost din nou angajat ca AMP.
Întrebarea 5: Ce urmări sunt indicate?
a) Verificări clinice și de laborator de urmărire la fiecare 2 săptămâni în faza inițială și la fiecare 4 săptămâni în faza de întreținere; Radiografia toracică după finalizarea fazei inițiale și a fazei de întreținere
b) Verificări clinice, de laborator și radiologice de urmărire la fiecare 2 săptămâni în faza inițială și la fiecare 4 săptămâni în faza de întreținere
c) Urmărire tomografică computerizată după finalizarea fazei inițiale și a fazei de întreținere
d) Evaluarea și urmărirea obligatorie a localizării oftalmologice la începutul terapiei și după finalizarea fazei inițiale și a fazei de întreținere
e) Verificări exclusive de urmărire de către infectiolog și/sau pneumolog
Pentru a evalua succesul tratamentului și pentru a înregistra orice efecte secundare, Liga pulmonară a elaborat și publicat orientări adecvate pentru Elveția [1]. Verificările ulterioare sunt de obicei efectuate de medicul de familie și de un specialist adecvat. Verificările computerizate de urmărire tomografică sau oftalmologică nu sunt de rutină în cadrul terapiei clasice combinate tuberculostatice.
Conform unei analize MIRU-VNTR („număr variabil de repetări în tandem - unități pepetitive intercalate micobacteriene”) la Institutul pentru Microbiologie Medicală de la Universitatea din Zurich, s-ar putea dovedi o potrivire genetică foarte mare între izolatele micobacteriene ale pacientului și pacientul cu indicele presupus. Astfel, în ciuda timpului scurt de contact de mult mai puțin de opt ore - există o probabilitate foarte mare de infecție primară la locul de muncă ca AMP în cabinetul medicului de familie.
Discuție [1]
În 94% din cazuri pacienții prezintă un tablou clinic tipic cu febră acută cu tuse neproductivă și în 78% cu durere pleuritică fără creșterea globulelor albe periferice [2]; alte simptome nespecifice sunt slăbiciunea, transpirațiile nocturne și pierderea în greutate; În mod caracteristic, revărsările apar aproape întotdeauna unilateral, mai des în dreapta și în stânga, și în dimensiuni destul de mici până la mijlocii [7]. Diagnostic este necesară cel puțin o puncție pleurală. Aceasta prezintă de obicei exudat pleural limfocitic acid (pH 90%. O biopsie pleurală este justificată dacă există o probabilitate moderată până la mare de tuberculoză și dacă examinarea lichidului pleural nu este diagnostic. Țesutul pleural poate fi examinat pe de o parte printr-o toracoscopie diagnostic sau printr-o percutanată închisă Examenul histologic și cultura pleurei sunt cele mai sensibile teste pentru depistarea pleureziei tuberculoase, biopsia prezintă granuloame în 50-97%, iar cultura este pozitivă în 40-80% din cazuri, sensibilitatea crescând Numărul de biopsii este în creștere.
Tratamentul antibiotic al pleureziei tuberculoase corespunde cu cel al tuberculozei pulmonare. Fără terapie, pacienții prezintă un risc de 65% [10] de a dezvolta tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară în următorii 5 ani. Drenajele terapeutice reduc dispneea, dar nu au nicio influență pe termen lung asupra procesului de vindecare. Studiile au arătat că nici funcția pulmonară și nici dezvoltarea unei coji pleurale nu sunt influențate favorabil de drenajul terapeutic. Cu o terapie adecvată, majoritatea pacienților devin afebrili în decurs de două săptămâni; lichidul pleural este absorbit în termen de șase săptămâni cu o majoritate restitutio ad integrum. La pacienții individuali, administrarea sistemică de steroizi poate scurta aceste perioade lungi de vindecare, dar există puține date despre stratificarea riscului și beneficiile terapiei sistemice cu steroizi.
răspuns
Întrebarea 1: a. Întrebarea 2: a. Întrebarea 3: d. Întrebarea 4: d. Întrebarea 5: a.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
Adresa de corespondenta
Dr. med. Ron Fried
Spitalul Zollikerberg
Trichtenhauser Str. 20
CH-8125 Zollikerberg
ron.fried [at] outlook.com
literatură
1 Barben J, C.B., Böttger EC, Egger J-M și colab. Tuberculoza în Elveția. 2014 [citat 2017 02/05/2017]; Manualul tuberculozei - versiune scurtă revizuită 2014. Disponibil de pe: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.
2 Berger HW, Mejia E. Pleurezie tuberculoasă. Cufăr. 1973; 63 (1): 88-92.
3 Epstein DM și colab. Revărsături pleurale tuberculoase. Cufăr. 1987; 91 (1): 106-9.
4 Gopi A și colab. Diagnosticul și tratamentul revărsării pleurale tuberculoase în 2006. Torace. 2007; 131 (3): 880-9.
5 Torgersen J și colab. Epidemiologia moleculară a tuberculozei pleurale și a altor tuberculoze extrapulmonare: o analiză a statului Maryland.
Clin Infect Dis. 2006; 42 (10): 1375-82.
6 Merino JM și colab. Revărsat pleural tuberculos la copii.
Cufăr. 1999; 115 (1): 26-30.
7 Valdes L și colab. Pleurezie tuberculoasă: un studiu pe 254 de pacienți. Arch Intern Med. 1998; 158 (18): 2017–21.
8 Valdes L și colab. Analiza izoenzimei adenozin deaminazei (ADA) în revărsările pleurale: rol diagnostic și relevanță pentru originea ADA crescută în pleurezia tuberculoasă. Eur Respir J. 1996; 9 (4): 747-51.
9 Valdes L și colab. Valoarea adenozin deaminazei în diagnosticul revărsărilor pleurale tuberculoase la pacienții tineri într-o regiune cu prevalență ridicată a tuberculozei. Torace. 1995; 50 (6): 600-3.
10 Roper WH, Waring JJ. Revărsat pleural serofibrinos primar la personalul militar. La Rev Tuberc. 1955; 71 (5): 616-34.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/