Funcția renală și proteinuria noi concepte pentru teste vechi - Revue Médicale Suisse
rezumat
Măsurarea funcției renale și proteinuria sunt cele două piloni ai tratamentului și monitorizării bolilor renale. Încărcat cu mulți factori de eroare posibili, clearance-ul creatininei măsurat folosind o colectare de urină de 24 de ore ar trebui abandonat în favoarea unei estimări bazate pe creatinina serică, ponderată în funcție de vârstă, sexul și greutatea pacientului. Formula Cockcroft-Gault oferă o estimare satisfăcătoare a funcției renale.
Raportul proteină/creatinină într-un loc de urină permite o estimare fiabilă a pierderilor de proteine din urină.
Depistarea microalbuminuriei face parte din evaluarea stării de sănătate a diabeticilor, a pacienților hipertensivi și a oricărui pacient cu factori de risc cardiovascular.
Microalbuminuria pozitivă este un factor de risc cardiovascular independent, atât la diabetici, cât și la non-diabetici.
Introducere
Fie pentru screening-ul sau monitorizarea bolilor renale, medicul este încurajat să evalueze funcția renală și proteinuria care sunt cele două elemente cheie ale diagnosticului și monitorizării.
Având în vedere anumite evoluții recente, ni s-a părut util să facem un bilanț din nou, în lumina cunoștințelor actuale, asupra acestor două determinări.
Măsurarea funcției renale
Funcția renală este de obicei evaluată clinic prin măsurarea creatininei serice.
Cu toate acestea, măsurarea creatininei rămâne o estimare deosebit de insensibilă, în special în situații de insuficiență renală moderată, când un clearance al inulinei poate scădea de la 30 la 40 ml/min, aceasta fără o creștere a creatininei serice. 1.2
Alți factori de eroare sunt legați de măsurarea creatininei: o masă bogată în carne la foc mic poate dubla în mod tranzitor nivelul creatininei serice. 3
În cele din urmă, masa musculară, vârsta și sexul joacă roluri importante în nivelurile serice de creatinină.
Clearance-ul creatininei este utilizat pentru a estima rata filtrării glomerulare. Acesta rămâne cel mai bun marker general al funcției renale în ansamblu, deoarece nu numai capacitățile de purificare renală, ci și funcțiile endocrine ale rinichiului sunt legate de aceasta. Cu toate acestea, un procent din creatinina excretată în urină provine din secreția tubulară activă, un procent care este mai mare cu cât funcția renală este mai mică. De fapt, eroarea în estimarea ratei de filtrare glomerulară poate ajunge la 30%, în situații de insuficiență renală severă, prin supraestimare legată de secreția tubulară de creatinină. Acest mecanism duce la o supraestimare a ratei de filtrare glomerulară. Administrarea simultană de cimetidină face posibilă, prin inhibarea secreției tubulare pe care o determină, îmbunătățirea eficacității, așa cum au arătat studiile în diferite situații clinice cu monitorizarea longitudinală a scăderii ratei de filtrare glomerulară. 4
În cele din urmă, clearance-ul creatininei măsurat în mod convențional prin raportul dintre excreția urinară și creatinina serică (Tabelul 1) este împovărat cu factori de eroare legați în esență de condițiile de colectare a urinei (uitarea de a urina, recoltarea mai mare de 24 de ore), ceea ce a condus la metode pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară pe baza creatininei serice adaptate parametrilor antropometrici. Cea mai utilizată dintre acestea este formula Cockcroft și Gault (Tabelul 2).
Formula Cockcroft-Gault prezice funcția renală mai precis decât o colecție tradițională de urină de 24 de ore. 5,6,7 Clearance-ul creatininei estimat de creatinina serică reflectă mai bine fluxul glomerular decât un clearance măsurat. 8
Alte formule fac posibilă estimarea cu precizie a ratei de filtrare glomerulară, însă utilizarea lor este mai puțin ușoară și mai răspândită decât formula Cockcroft-Gault. 9
În viitor, alți markeri pot prezenta promisiuni, cum ar fi cistatina c, un inhibitor al cisteinei proteinazei. 10,11,12,13 În prezent, această analiză nu a intrat în rutina clinică.
Amintiți-vă că funcția renală are o scădere constantă odată cu înaintarea în vârstă, percentila 50 a clearance-ului creatininei variind de la 112 ml/min la vârsta de 25 de ani la 59 ml/min la 75 de ani la bărbați și de la 87 ml/min la 48 ml/min la femei. 14 Formula Cockcroft-Gault joacă un rol important aici pentru ajustarea terapeutică a medicamentelor cu eliminare renală, de exemplu.
Prin inhibarea secreției tubulare de creatinină pe care o provoacă, anumite medicamente pot determina o creștere a creatininei serice fără modificarea ratei de filtrare glomerulară: printre acestea putem menționa cimetidina, spironolactona, amilorida, triamterenul, trimetoprimul, pirimetamina și salicilații. Corticosteroizii și metaboliții activi ai vitaminei D cresc probabil producția de creatinină. Acest efect trebuie luat în considerare la evaluarea funcției renale.
Măsurarea proteinelor
Testele de urină de rutină permit detectarea concentrațiilor de proteine de ordinul a 300 mg/l. Ineficiente pentru depistarea microalbuminuriei, acestea sunt utile pentru depistarea, în cadrul unei consultații generale, a proteinuriei semnificative, atâta timp cât urina nu este prea diluată.
Un rezultat pozitiv sau discutabil necesită în prezent o măsurare cantitativă a excreției urinare de proteine. Algoritmul de screening al proteinuriei este prezentat în Tabelul 3.