Glomerulonefrita membranoasă - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

enciclopedia

Ultima actualizare la: 04.05.2019

Sinonim (e)

definiție

Glomerulonefrita membranoasă primară (idiopatică) este o nefrită a complexului imunitar în care are loc formarea locală a complexelor imune sub podocite (subepiteliale).

În glomerulonefrita membranoasă secundară, caracterul autoimunologic nu a fost încă dovedit (Couser WG 2017).

În Europa, glomerulonefrita membranoasă este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la vârsta adultă.

Clasificare

Glomerulonefrita membranoasă primară (idiopatică): 75% din MGN

Glomerulonefrita membranoasă secundară: 25% din MGN. Apariție în boli infecțioase (hepatită B sau C, HIV, sifilis, malarie), boli autoimune (de exemplu, în LES), tumori maligne, medicamente (săruri de aur, penicilamină, bucilamină, antiinflamatoare nesteroidiene, mercaptopropionilglicină, captopril cu doze mari, precum și anticorpi monoclonali precum etichabceptan.

De asemenea, interesant

Un transplant de rinichi (NTX) este implantarea unui rinichi funcțional în.

Apariție/epidemiologie

Apariție în toate grupurile etnice; m: w = 1: 1; la vârsta adultă, glomerulonefrita membranoasă este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic. Este asociat cu proteinurie ridicată, microhematurie, edem și hipertensiune.

Etiopatogenie

Glomerulonefrita membranoasă primară (idiopatică):

Glomerulonefrita membranoasă secundară:

Caz special: Glomerulonefrita membranoasă tranzitorie a nou-născutului:

  • În glomerul uman, podocitele exprimă enzima endopeptidază neutră. În cazuri rare, mutațiile genei codatoare duc la pierderea acestei enzime. Mama poate fi imunizată în timpul primei sarcini (rinichii unui făt sănătos exprimă această enzimă). Dacă sarcina continuă, anticorpii materni împotriva endopeptidazei neutre pot traversa placenta. Apoi induc glomerulonefrită membranată cu sindrom nefrotic la făt. Deoarece anticorpii materni dispar din sângele bebelușului după un timp, depozitele imune din rinichi se dizolvă din nou. Sindromul nefrotic se vindecă spontan.

manifestare

Mai frecvent la bărbații caucazieni> 40 de ani. La pacienții cu THSD7A-pozitiv, raportul m: w a fost 1,6 cu o vârstă medie de debut de 62 de ani (Sharma SG și colab. 2018). La femeile mai tinere, glomerulonefrita membranoasă trebuie considerată întotdeauna ca nefrită lupică (LES). La copii, glomerulonefrita membranoasă este mai puțin frecventă; este adesea asociată cu hepatita B.

Tablou clinic

Sindrom nefrotic (80%), proteinurie asimptomatică (20%), hipertensiune arterială (30%), microhematurie (50%), creatinină> 2 mg/dl (10%), niveluri normale de complement (formare locală), complicații trombotice relativ frecvente (tromboză venoasă renală)

Este împărțit în 3 grupuri de risc:

  • Risc scăzut: proteinurie cu clearance-ul creatininei normal 4g - 8g/zi timp de 3 luni, funcție renală afectată (dezvoltarea insuficienței renale cronice în decurs de 5 ani)

laborator

Testul de sânge relevă de obicei o scădere a albuminei și a hiperlipidemiei de severitate variabilă

Cu MGN primar, detectarea serologică a anti-PLA2R-Ab în 80% din cazuri; în 10% din cazuri dovezi de anti-THSD7A-Ab.

Anticorp Antinuclear (ANA). Un titru ridicat indică prezența lupusului eritematos sistemic.

Factorul de complement C3. O reducere a factorului de complement C3 se găsește în lupusul eritematos sistemic și în hepatita B. În glomerulonefrita membranoasă (idiopatică) primară, nivelul C3 este normal.

Diagnosticarea virusului (HIV, dovezi ale hepatitei sau infecției cu EBV)

histologie

Îngroșarea difuză a membranei bazale glomerulare datorită depunerilor subepiteliale ale complexelor imune pe exteriorul membranei bazale glomerulare. În stadiile incipiente, glomerulii pot părea normali. În stadii mai avansate, există vârfuri fine pe partea subepitelială a membranei bazale. Odată cu progresia ulterioară a bolii, apare scleroza glomerulilor și modificări ale tubilor.

Microscopia electronică prezintă depozite dense de electroni la exteriorul membranei bazale glomerulare, o fuziune a proceselor piciorului deasupra podocitelor și o lărgire a membranei bazale datorită depunerii matricei extracelulare nou formate. În cursul bolii (stadiul IV), depozitele imune sunt în cele din urmă complet închise de membrana bazală.

Gradul de modificări ale membranei bazale permite stadializarea histologică (histologică) (stadiile I-IV), care nu este întotdeauna corelată cu severitatea bolii.

  • Etapa I: depozite imune mici izolate fără îngroșarea membranei bazale.
  • Etapa II: depozite imune mai extinse cu extensii ale membranei bazale (vârfuri) între depozite și îngroșarea membranei bazale.
  • Etapa III: depozitele imune sunt complet înconjurate de membrană bazală (depozite imune intramembranoase), membrana bazală este îngroșată.
  • Etapa IV: Îngroșarea neregulată a membranei bazale care închide complet complexele imune.

DIF: În imunofluorescența directă, pot fi găsite depozite granulare de IgG și fracțiile complementului C3 și C5b-9, precum și anti-PLA2R-Ab și în colectivul THSD7A-pozitiv și antigenii și anticorpii THSD7A de-a lungul buclei capilare glomerulare (Couser WG 2017; Sharma SG et al. 2018).

diagnostic

Diagnosticul se face biopsie.

Se caracterizează prin depunerea de complexe imune la exteriorul membranei bazale glomerulare. Anticorpii C3, IgG și anti-PLA2R și în aproximativ 10% din cazuri sunt detectabili anticorpii THSD7A (Cohen CD și colab. 2017).

Complicații

Risc crescut de boli cardiovasculare (Lee T și colab. 2016)

Glomerulonefrita rapid progresivă: în aproximativ 5% din cazurile de glomerulonefrită membranoasă, „glomerulonefrita rapidă progresivă” poate suprapune tabloul clinic primar.

Alte boli glomerulare renale suprapuse: A fost descrisă, de asemenea, o glomerulonefrită membranară împreună cu „glomeruloscleroza focală segmentară” sau cu nefropatia diabetică.

Este de asemenea descrisă o apariție comună a glomerulonefritei membranare cu nefropatie IgA, sindromul Goodpasture sau granulomatoza Wegener (Hu R și colab. 2016).

Terapia internă

Măsuri terapeutice generale: Toți pacienții cu PMN ar trebui să primească o terapie internă generală, orientată către simptomele predominante. Are următoarele obiective (Couser WG 2017)

  • Controlul edemului cu diuretice
  • Asigurați un aport adecvat de alimente
  • Reducerea proteinuriei
  • Încetarea hipertensiunii arteriale existente (inhibitori ai ECA/antagoniști ai AT1)
  • Terapia unei hiperlipidemii adesea pronunțate cu statine
  • Prevenirea complicațiilor tromboembolice (dacă nivelul de albumină din ser este de 3,5 g/zi trebuie respectat pentru o perioadă mai lungă de timp înainte de terapia imunosupresivă. În această clientelă, până la 65% dintre cei afectați realizează o remisie spontană în cadrul măsurilor de terapie generală se aplică în special femeilor, copiilor și adulților tineri cu funcție renală normală și cu o descoperire tisulară favorabilă prognostic.

Risc ridicat: Pacienții cu prognostic slab sunt tratați cu diferite medicamente imunosupresoare (Li C și colab. 2017). Nu se cunoaște durata optimă a tratamentului imunosupresor.

Următoarele constelații clinice justifică terapia imunosupresoare:

  • cu insuficiență a funcției renale care nu poate fi explicată prin lipsa de volum și cu constatări tisulare nefavorabile din punct de vedere prognostic (de exemplu, fibroza glomerulilor și interstitiul rinichiului)
  • în sindromul nefrotic simptomatic sever cu edem pronunțat, hiperlipidemie severă și proteinurie peste 10 g/zi,
  • dacă există dovezi clare de disfuncție renală progresivă
  • la bărbați> 50 de ani cu sindrom nefrotic persistent
  • când tromboza și/sau embolia apar ca o complicație a sindromului nefrotic (van de Logt AE și colab. 2016).

Ciclofosfamida și clorambucilul sunt utilizate în principal în combinație cu prednison. Această combinație pare a fi cea mai eficientă formă de tratament (notă: efecte secundare). Regimul de terapie pentru prednisolonă/ciclofosfamidă:

  • Prima lună: Metilprednisolon 1 g/zi timp de 3 zile, apoi prednisolon 0,5 mg/kg greutate corporală/zi timp de 4 săptămâni
  • A doua lună: Ciclofosfamidă 2-2,5 mg/kg greutate corporală/zi
  • A 3-a și a 5-a lună: la fel ca luna 1
  • A 4-a și a 6-a lună: la fel ca luna 3
  • (Crioconservarea spermatozoizilor și a ovocitelor; profilaxia osteoporozei, profilaxia ulcerului cu un inhibitor al pompei de protoni, profilaxia PCP cu co-trimoxazolul)

Alternativ: monoterapie cu cortizon. Terapia este mai puțin stresantă, dar ratele de răspuns sunt în general nesatisfăcător.

Alternativ: Ciclosporina A, posibil în combinație cu prednison

Alternativ: într-un studiu mai mic, tacrolimus s-a dovedit a fi o opțiune eficientă de terapie atât în ​​monoterapie, cât și în combinație cu prednisolon (Liang Q și colab. 2017)

Alternativ: s-a demonstrat că Rituximab reduce proteinuria. Într-un studiu italian, 10/50 de pacienți au avut o remisie completă a bolii. Studiile comparative cu inhibitori ai ECA/antagoniștii AT1 și observațiile pe termen lung încă lipsesc.

Alternativ: administrarea intravenoasă de imunoglobuline. O îmbunătățire a proteinuriei a fost descrisă în rapoartele individuale de caz.

Notă: Micofenolatul de mofetil și azatioprina pot să nu aibă niciun efect asupra progresiei bolii. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene reduc, de asemenea, proteinuria, dar nu trebuie utilizate din cauza efectelor lor potențial dăunătoare asupra rinichilor.

Curs/prognostic

Cursul glomerulonefritei membranei primare este foarte variabil. Aproximativ. 30% din cazuri se vindecă spontan, aproximativ 30% rămân stabile și aproximativ 30% din cazuri dezvoltă insuficiență renală cronică. Remisiunile sunt însoțite de o scădere sau dispariție completă a anticorpilor anti-PLA2R. Deoarece titrul anticorpului se corelează cu activitatea bolii, acesta poate fi utilizat pentru luarea deciziilor și monitorizarea terapiei.

Curs/prognostic

Asiaticii au un prognostic mai bun decât oamenii din alte grupuri etnice.

În toate grupurile etnice, boala are un curs spontan relativ favorabil chiar și fără tratament: la aproximativ o treime dintre pacienți, proteinuria se normalizează (remisie completă) în decurs de un an. În 25-40% din cazuri, proteinuria scade sub 2 g pe zi (remisie parțială). Cu toate acestea, după 5 ani, aproximativ 14% dintre cei afectați au suferit o pierdere completă a funcției renale (insuficiență renală în stadiul final), după 10 ani la 35% și după 15 ani la 4a1% dintre cei afectați.

Există un risc crescut de progresie la bărbații cu vârsta> 50 de ani cu proteinurie peste 8 g/zi timp de mai mult de 6 luni. Cu toate acestea, chiar și cu o excreție foarte mare de proteine, remisiile sunt observate în aproximativ 20% din cazuri. De asemenea, pacienții cu creatinină crescută la diagnostic prezintă un risc mai mare de progresie.

Pacienții cu glomerulonefrită membranoasă indusă de medicament au, de asemenea, un prognostic bun după oprirea medicamentului (cu toate acestea, proteinuria poate persista până la 3 ani).

literatură

  1. Cattran D și colab. (2017) Nefropatia membranoasă: gândirea prin opțiunile terapeutice. Nephrol Dial Transplant 32 (supl 1): i22-i29.
  2. Couser WG (2017) Nefropatie membranoasă primară. Clin J Am Soc Nephrol 12: 983-997.
  3. Hofstra JM și colab. (2013) Tratamentul nefropatiei membranei idiopatice. Nat Rev Nephrol 9: 443-458.
  4. Hu R și colab. (2016) Caracteristici clinicopatologice ale nefropatiei membranice idiopatice combinate cu nefropatia IgA: o analiză retrospectivă a 9 cazuri. Diagnostic Pathol 11:86.
  5. Kronbichler A și colab. (2017) Progrese recente în descifrarea etiopatogenezei nefropatiei membranare primare. Biomed Res Int 2017: 1936372.
  6. Lee T și colab. (2016) Pacienții cu nefropatie membranară primară prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare, rinichi Int 89: 1111-1118.
  7. Li C și colab. (2017) Caracteristici clinicopatologice ale nefropatiei membranoase idiopatice la 33 de adolescenți. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 39: 544-551
  8. Liang Q și colab. (2017) Eficacitatea și siguranța monoterapiei cu tacrolimus în sindromul nefrotic cu debut la adulți cauzat de nefropatia membranoasă idiopatică. Ren Fail 39: 512-518.
  9. Radice A și colab. (2016) Utilitatea clinică a autoanticorpilor la receptorul de fosfolipază A2 de tip M (PLA2R) pentru monitorizarea activității bolii în nefropatia membrană idiopatică (IMN). Autoimune Rev 15: 146-154.
  10. Sharma SG și colab. (2018) Colorarea țesuturilor pentru THSD7A în glomeruli se corelează cu anticorpii serici din nefropatia membranară primară: un studiu clinicopatologic. Mod Pathol 31: 616-622.
  11. Sato M și colab. (2017) Rezultate pe termen lung ale terapiei inițiale pentru nefropatie membrană idiopatică. Clin Exp Nephrol 21: 842-851.
  12. Tomas NM și colab. (2014) Trombospondină de tip 1 care conține domeniu 7A în nefropatie membrană idiopatică. N Engl J Med 371: 2277-2287.
  13. van den Brand JA și colab. (2014) Rezultate pe termen lung în nefropatia membranoasă idiopatică utilizând o strategie restrictivă de tratament. J Am Soc Nephrol 25: 150-158.
  14. van de Logt AE și colab. (2016) Tratamentul farmacologic al nefropatiei membranare primare în 2016. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
  15. Wang J și colab. (2017) Anticorpi circulanți împotriva trombospondinei de tip I care conține 7A la pacienții chinezi cu nefropatie membranoasă idiopatică. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1642-1651.

Articole recomandate

Suxametoniul (succinilcolina) este un medicament care este utilizat pentru a efectua anestezie (relaxant muscular -.