Hematologie. Anemie. Partea specială - A nä m i e n. Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Hematologie Anemie Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Definiția anemiei Anemia este definită ca scăderea concentrației de hemoglobină în sânge. Anemie conform OMS: Hb 3) hemoliză sângerândă hipersplenism Riegler A. 9
Clasificarea anemiilor Anemii cu număr scăzut de reticulocite, microcitice (deficit de Fe, DCA, talasemie minoră), normocitice (boli hematologice - de exemplu leucemie), macrocitice (deficit de vitamina B12 și acid folic, MDS), anemii cu număr mare de reticulocite după sângerări (acute) după depășirea aplaziei (chemo.) cu hemolize Riegler A. DCA = anemie a bolilor cronice 10
HÄMOGLOBIN sau HÄMATOKRIT scăderea MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Reti variabilă Reti Reti n/Reti Reti Reti n Reti Ferritină Feritină n/Feritină n/Deficiență de fier Aplastic A. Infiltrare a măduvei osoase Sângerare acută Anemie hemolitică Anemie hemolitică Anemie hemolitică Anemie hemolitică Hiperlobolie boli cronice anemie boli cronice anemie renală anemie aplastică SMD anemie megaloblastică anemie congenitală anemie hemolitică sângerare acută Riegler A. 11 congenital = congenital
Anemie feriprivă MCV 380 mg/dl) Diff: anulocitoză microcitico-hipocromică, poikilocitoză, trombocitoză ușoară (
450.000/μl) Fier în ser (µg/dl) Tf-Säti% = 71 NW = 16-45% transferină în ser (mg/dl) Riegler A. 12
Cauze ale deficitului de fier Aportul insuficient de fier Afectați sunt copiii mici, vegetarieni și pacienții cu aport alimentar inadecvat (de exemplu, boli tumorale, alcoolici) Absorbție insuficientă a fierului Boală celiacă (sindrom de malasimilare) uneori rezecție intestinală Boală inflamatorie cronică intestinală (boala Crohn) Nevoia crescută (fiziologică) Copii și adolescenți în Creștere Femeile aflate la vârsta fertilă, sarcina, perioada de alăptare Pierderi crescute Sângerări gastrointestinale și urogenitale Riegler A. 13
Metabolismul fierului Depozite esențiale de fier (aprox. 70%) hemoglobină 85% mioglobină 5% enzime hem, transport fier 10% Neesențial (aprox. 30%) depozitare intracelulară sub formă de feritină și hemosiderină (greu solubilă, acumulare posibil toxico-hemosideroză ) în corp: 3-5g Riegler A. 14
Laborator Parametru de laborator decisiv: SERUMFERRITIN. O feritină redusă dovedește un deficit de fier O feritină crescută (proteină de fază acută) nu exclude o deficiență de fier (mascare) Țineți cont de fluctuațiile zilnice Riegler A. Ferritină: M: 40-400/F: 10-200 mg/dl 15
Corelarea feritinei cu fier total din corp Regula generală: 1 μg/l feritina serică corespunde cu 10 mg depozit de fier este valabil pentru metabolismul normal al fierului toate etapele deficitului de fier toate formele de supraîncărcare a fierului (cu excepția etapelor tardive cu afectare hepatică secundară) nu este valabilă pentru terapia intravenoasă cu fier pentru inflamație, tumori, descompunerea celulelor hepatice Gama de referință: M 34 310 μg/l și F 22 112 μg/l (20-64 LJ) Riegler A. 16
Stadializarea deficitului de fier Nebe, Mannheim Riegler A. 17
Nu există nicio îmbunătățire a diagnosticului greșit al medicației orale Fe (talasemie minoră, anemie a bolilor cronice) durata insuficientă sau doza de medicament Fe insuficientă prescripție a medicamentului (doză, formă, durată) de preferință Fe ++ pierderi persistente de sânge (menoragie, M. Osler,) Malabsorbție (boală celiacă, gastrectomie) Boala Osler: dilatarea patologică a vaselor de sânge foarte vulnerabile Lacrimile duc rapid la sângerare Riegler A. 18
Anemie macrocitară (MCV> 100 fl) Diferențierea în megaloblastic (deficit de vitamina B 12 și deficit de acid folic) și non-megaloblastic, anemie macrocitară Riegler A. 19
Anemie megaloblastică Etiologie și patogenie Sinteza timidilatului (ADN) perturbată> Influența asupra eritro- (granulo- și trombo) poese Clinică Simptome ale anemiei, cum ar fi oboseala și performanța redusă. Cu hematopoieză ineficientă> hemoliză intramedulară cu icter Laborator: nivel seric, LDH, haptoglobină, mediu de contrast hiperplastic, test Schilling Riegler A. 20
Vitamina B12 se aprovizionează numai în surse de hrană animală (carne, ficat) - nu în plante, însă se găsește în bacterii și ciuperci> Vitamina B12, care este formată în colon de bacterii, nu poate fi absorbită. Aport zilnic recomandat 2-3 μg Acoperit cu un aport zilnic mediu de 5-15 μg Depozitat în ficat: 1.600 μg Deficiență Tulburări hematologice, neurologice și gastrointestinale Glosită atrofică Leziune epitelială (cheilită unghiulară) Riegler A. 21
Cauzele unei deficiențe de vitamină B12 Consum insuficient De lungă durată (!) Desnutriție vegetarieni stricți, vegani. datorită consumului crescut (sarcină) lipsa factorului intrinsec gastrită atrofică (= inflamație a mucoasei gastrice) St. p. (total) rezecție gastrică Distrugerea sau consumul de vitamina B12 intestinală pește tenie (Finlanda) colonizarea intestinului subțire boala celiacă a perturbat absorbția după rezecția ileonului, boala Crohn etc. Sindromul Imerslund (tulburarea de absorbție a vitaminei B12 și proteinuria) Riegler A. 22
Anemie periculoasă (boala Biermer) Absorbția vitaminei B12 datorată AK împotriva celulelor parietale ale stomacului sau a factorului intrinsec. Dovadă prin testul Schilling: administrarea de IF și B12 în contrast cu administrarea de B12 singur. Dacă începe absorbția, se dovedește anemia pernicioasă Riegler A. 23
Consumul de acid folic Acidul folic se găsește în principal în legume verzi, ficat și lapte; Deficitul de acid folic cauzat de puțină cantitate de amidon/boabe este extrem de rar, de exemplu, dieta pură a porumbului, necesitate crescută în timpul sarcinii, copilăriei, LMC, hemoliză. Deficiență Anomalii hematologice ca și în cazul deficitului de B12, dar fără simptome neurologice Absorbție redusă: boala celiacă, boala Crohn etc. Deficitul de acid folic indus de medicamente: fenitoină, primidone și barbiturice inhibă deconjugarea acidului folic în intestinul subțire. 1 mg/zi timp de 1 săptămână p.o. (eficient și pentru malabsorbție) Riegler A. 24
Diferite cauze Macrocitoza (cu sau fără anemie) adesea alcool> Motivul măririi eritrocitelor (protecția MCV împotriva oxidării nu are degradare timpurie. Riegler A. 29
Clinica G6PDH Crize acute de hemoliză cronică ușoară până la severă cu stres oxidativ cu infecții consum de fasole (fasole> favism) aport de medicamente (medicamente pentru malarie, ASA) laborator de diagnosticare anemie chimică și parametri de hemoliză Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), fragmentos și poikilocitoză G6PDH Activitate enzimatică Terapie Evitați agenții nocivi sau, în cazuri severe, transfuzii de sânge Sugari: fototerapie (fotohemoliză ?) și transfuzii de schimb Riegler A. 30
Dobândite, anemie extracorpuscular Clasificarea Defect și exemple imunologica geneza autoimuna hemolitica (rece, aglutinine căldură) aloimună hemolitică (incompatibilitate Rh, incidente transfuzie) droguri immunohemolysis Sindroame cu Ery dezintegrare mecanică (valve cardiace) microangiopatic, Dlobinous, Dlobin și Hlobin, physiopathic, Dlobin și Dlobin, boli, infecții, microangiopatic, Dlobin, Dlobin și Dlobin, boli, boli, boli, boli, Dlobin, chimice, Dlobin, Dlobin Medicație, arsuri, hemoglobinurie nocturnă paroxisimală (PNH) ADQUIS, dar corpusculare Riegler A. 31
Diagnostic bazat pe morfologia erilor Forma eritrocitelor Descrierea morfologică și apariția Sferocitelor (celule sferice) Mici și sferice fără iluminare centrală Rezistență osmotică redusă în sferocitoza ereditară Celule țintă (celule țintă) Erocromocomice cu compresie centrală Celule ingluteale Celule falcii Celule aglutinante Resturi de celule falciforme: mecanice sau datorate anemiei hemolitice microangiopatice, acumularea de AK rece? Hb precipită în defecte enzimatice și hemoglobinopatii Malarie (plasmodia) Riegler A. 32
Frotiu de sânge Riegler A. 33
Hemoliză intra- versus extravasculară Hemoliză Hb liberă Reticulocite Bilirubină Haptoglobină Hemoglobinurie Intravasculară + + Extravasculară - - - Intravasculară: fluxul sanguin; extravasal: splină, ficat Deasupra: 12 ore după internarea în spital (H. intravascular) Pacient cu B-CLL Mai jos: Anemie hemolitică autoimună (AIHA) în leucemia limfocitară cronică (B-CLL): reticulocitele sunt crescute, celulele sferoide sunt prezente, Testul Coombs este pozitiv. Riegler A. 34
Hemoliză - Eryabbau Riegler A. 35
HEMOGLOBINURIA PAROXISMALĂ NOAPTEA Singura anemie corpusculară dobândită Boala clonală a celulelor stem mieloide (prin urmare afectate Ery, leucocite și trombocite) Lipsa/lipsa sintezei unei proteine de suprafață pe Ery (mutație spontană) 36
HEMOGLOBINURIA PAROXISMALĂ NOAPTE Clinică (foarte variabilă) COBURI negative Hemoglobinurie (mai ales dimineața) Fier seric scăzut Tlw. Tromboză care pune viața în pericol Splenomegalie moderată Icter Asociere frecventă cu trombocitopenie și leucopenie Terapie Eculizumab (medicație scumpă, monocl. AK împotriva C5) Pentru recidive hemolitice medicamente pentru durere Prognostic KMTX alogen Trecerea la L. aplazică sau AML Riegler A. 37
Aspect clinic publicitar Riegler A. 38
Anemie hemolitică (auto) imună Tip Hapten Complex imun tip Autoanticorp tip IHA apar din eritoliza prematură ca urmare a formării auto-Ab (IgG, IgM). Fiecare vârstă, indiferent de sex, este afectată.70% dintre pacienți au aer cald, 15% aer rece, restul amândoi. Testul Coombs este pozitiv Acordați atenție unei scăderi a parametrilor de Hb și hemoliză: Imunohemoliza medicamentului? Opriți medicația! Imunohemoliză medicamentoasă Riegler A. 39
Anemii hemolitice imune Definiție AIHA Liză eretică prematură datorită formării auto-AK Etiologie Primară: în cea mai mare parte idiopatică Secundară: după infecții, medicație, boli limfoproliverative sau reumatice maligne Diagnostic Semne ale anemiei intra și extraversale Test de Coombs pozitive ) - și rece (IgM) -Ak Riegler A. 40
http://www.dermis.net AIHA prin clasa de anticorpi reci de IgM cu optim la 4 C Principiul AK frig complement fix la Ery> v. A. anemie pacientă cu liză intraversală: agravare la expunerea la frig> aglutinare în capilare> acrocianoză Riegler A. 41
AIHA prin clasa de anticorpi termici de IgG cu optim la 37 C Principiu opsonizarea Erys> distrugere extraversală în MMS în splină și ficat> evenimente cronice? Anemie și splenomegalie a pacientului Criză severă: febră, icter, urină maro-beră Dif: microsferocite, anizocite, aglutinare, policromasie Terapie: concentrate eritice/splenectomie (în funcție de situație) Riegler A. 42
AIHA de Kälte-Ak Riegler A. 43
Malarie Anemie extracorpusculară dobândită datorită unei infecții Clinică: Detectarea agentului cauzal Malaria tropica de Plasmodium falciparum Malaria tertiana de Plasmodium vivax Malaria quartana de Plasmodium malariae Riegler A. 44
TTP = purpură trombotico-trombocitopenică (boala Moschcowitz) urgență hematologică pronunțată trombocitopenie (2%) deficit ADAMTS13 (metaloprotează VWF) terapie schimb plasmatic sau înlocuire steroizi rituximab (?), IVIG, splenectomie (?) Riegler A. 45
Talasemie Tulburare cantitativă de formare a Hb Defect genetic Moștenirea recesivă mai frecvent în mediteraneană (β) și SE Asia (α) α-talasemie - ștergere pe cromozon 16 β-talasemie genă structurală defect mutare punct pe cromozomul 11 Diagnosticul istoric familial Frotiu sanguin: celule țintă, colorare bazofilică Sinteza redusă> Concentrație de Hb> electroforeză hipocromă, microcitară de Hb, PCR Riegler A. 46
Talasemie Semnificație fiziopatologică α> β acumulare de lanț și invers> precipitat, apoziția peretelui celular> apoptoza celulei stem eritropoietice >> eritropoieză și hemoliză ineficiente Consecință Formarea compensatorie a hemoglobinelor anormale cu γ (delta, HbF) și δ (gamma, HbA2) R 47
α-talasemia Ștergerea pe un locus genetic (α +) sau pe ambii loci genetici (α -)> fără anemie Sunt afectate trei loci genetici de boala HbH> anemie moderată până la severă Dacă toate cele patru gene (2x tată, 2x mamă) sunt afectate, atunci nu se formează lanțuri α (fără HbF) Hydrops fetalis (moarte in utero) Riegler A. 48
β-talasemie talasemie minoră (heterozigotă) Simptome fără anemie ușoară Talasemie intermediară anemie moderată Talasemie majoră (homozigotă) Nu sau doar câteva lanțuri β> formare crescută a lanțurilor α Hematopoieză ineficientă/hiperplazie a măduvei osoase (deformare osoasă) și splenomegalie Riegler A. 49
o creștere a lanțurilor HbA2 (2α și 2δ (delta))> 3% este dovada prezenței electroforezei ß- talasemie minoră Talasemie minoră Hb Exemplu de BB: Ery = 6,2 milioane/μl Hb = 11,5 g/dl MCV = 66 fl Riegler A. 50
Electroforeza hemoglobinei Nebe, Mannheim Riegler A. 51
Tipuri de hemoglobină Riegler A. 52
Boala falciformă Codominant autozomal moștenit hemoglobinopatie Etiologie Mutație punctuală în locusul β-globinei pe cromozomul 11 (tulburare calitativă)> Formarea HbS (valină încorporată în loc de acid glutamic) Tendința de a forma paracristale> Pierderea deformabilității în pasajele capilare> Dislocare> Micro-infarcturi Durată de viață Selecție avantaj/dezavantaj de selecție Clinică Formă heterozigotă și homozigotă Riegler A. 53
Diagnostic de celule falciforme Scăderea Erys, HKT și Hb (normocrom-normocitice), creșterea Reti, LDH și ind. Bilirubina (defalcarea celulelor). Haptoglobină scăzută. Celule falciforme în BB HbS în electroforeză Hb Terapia Evitați deficiența de oxigen și exicoza Înlocuiți acidul folic pentru a evita o criză aplastică De la a 3-a lună de viață până la vârsta de 5 ani Penicilină ca profilaxie a infecțiilor bacteriene și vaccinări adecvate terapia curativă rar Riegler A. 54
Anemia în bolile cronice Bolile cronice inflamatorii, infecțioase sau neoplazice de peste 4 săptămâni pot duce la anemie normocromă, normocitară. Patogenie Depozitarea perturbată a fierului și capacitatea redusă de reacție la eritropoietină (Reti, Ferrtin) Tumorile și infecțiile conduc la eliberarea citokinelor> KM: macrofagele KM ocupă mai mult fier și producție mai mică> Suprasolicitare de fier? > fără absorbție> anemie. Citokinele, probabil, scad nivelul eritropoietinei Defalcarea timpurie a eritrocitelor (85 din 120 de zile) Riegler A. 55
Terapia cu anemie a bolilor cronice: Tratamentul bolii de bază. Una sau mai multe? O substituție suplimentară a fierului ar duce la o suprasolicitare suplimentară a fierului Riegler A. 56
Anemie aplastică (AA) Boală generalizată a măduvei osoase cu reducere a tuturor liniilor celulare (pancitopenie), dar și bicitopenie și izolată. Conținutul celular în măduva osoasă Auto-AK ? (T-Lypm.> Celule stem hematopoietice) Clinică: anemie, neutropenie, trombopenie Riegler A. 57
Diagnostic de anemie aplastică: pancitopenie normocromică, anemie normomacrocitară, mediu de contrast gol sau țesut gras.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU ANEMIA APLASTICĂ * Trebuie îndeplinite 2 din 3 criterii Anemie aplastică non severă (AA non severă, nsaa) * Număr de reticulocite 25% Anemie aplastică severă (AA severă) * Număr de reticulocite