Hepatita autoimună - Revista medicală elvețiană
rezumat
Hepatita autoimună este o boală sistemică, greu de recunoscut datorită prezentării sale clinice variabile și a trăsăturilor sale histologice care nu sunt strict specifice. Mai multe autoanticorpi noi, precum și criterii de diagnostic simplificate recent, pot permite medicului primar să progreseze în procesul de diagnosticare. Acest lucru este cu atât mai important cu cât hepatita autoimună nediagnosticată și, prin urmare, netratată are un prognostic slab, iar terapia imunosupresoare duce la remisie în marea majoritate a cazurilor.
Introducere
Patogenie
Patogeneza HAI nu este pe deplin înțeleasă, dar ipoteza implică o predispoziție genetică care include în special genele complexului major de histocompatibilitate (HLA). De exemplu, pentru IHA tip 1, în America de Nord și Europa, alelele HLA-DR3 și HLA-DR4 ar fi un factor de susceptibilitate. La nivel de mediu, un răspuns imun la un factor declanșator constituit de un agent patogen extern, un medicament sau o toxină, ar putea viza în mod eronat componente interne similare din punct de vedere structural (mimetism molecular). Această defalcare a toleranței imune ar duce apoi la un răspuns imun înnăscut și dobândit, care să se autosusțină. În cazul unei disfuncții a celulelor T reglatoare, care printre altele previn autoimunitatea, mecanismul de distrugere a hepatocitelor poate persista. Acesta din urmă este mediat în HAI de limfocite T citotoxice (CD8 + T), citokine secretate de limfocite Th1, monocite, macrofage, limfocite NK și activarea complementului. 7 Autoanticorpii căutați pentru diagnosticarea HAI nu par să aibă un rol patogen.
Prezentare clinică
Aproape o treime dintre pacienții cu HAI sunt asimptomatici, ceea ce poate contribui la recunoașterea tardivă a bolii, în stadiul de ciroză în 25% din cazuri. 8 Debutul este adesea insidios, cu prezența simptomelor și semnelor nespecifice (astenie, stare febrilă, inapetență, greață, amenoree, erupție cutanată, artralgie predominant în articulațiile mici) sau legată de afectarea ficatului (dureri abdominale, icter, hepatomegalie, splenomegalie). Pierderea în greutate și pruritul sunt destul de rare și vorbesc împotriva HAI. Frecvent, este o creștere cronică (> 3 până la 6 luni) a transaminazelor (ASAT, ALAT) care atrage atenția medicului. Mai rar, HAI se poate manifesta ca hepatită fulminantă (icter, transaminaze> 1000 UI/l). 9
Boli asociate
În mai mult de o treime din cazuri, alte boli inflamatorii pot fi asociate cu IHA, cum ar fi tiroidita autoimună, boala celiacă, colita ulcerativă și artrita reumatoidă. Mai rar, putem găsi și o asociere cu diabet de tip 1, lupus eritematos sistemic, conectivită mixtă, sindrom Sjögren, scleroză sistemică, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică idiopatică, vitiligo sau sindrom poliglandular auto - tip 1 imun. 10.11
Suprapunerea sindroamelor cu alte boli hepatice autoimune
Unii pacienți prezintă caracteristici ale HAI și semne de boală colestatică cu fosfatază alcalină crescută și/sau bilirubină. În schimb, se poate avea de-a face și cu o clinică de ciroză biliară primară (PBC) sau colangită sclerozantă primară (PSC) cu elemente de HAI. În ambele cazuri, vorbim de sindrom de suprapunere. Biopsia hepatică nu diferențiază întotdeauna HAI de alte boli hepatice autoimune. 12.13
Diagnostic
Diagnosticul HAI se bazează pe dovezi clinice, markeri serologici, histologie și excluderea altor boli care se pot manifesta ca hepatită cronică sau ciroză. Ne gândim în special la alte hepatopatii autoimune (PBC, CSP), hepatită virală, alcoolică, toxică (medicamentoasă), precum și la anumite boli ereditare (boala Wilson, deficit de alfa-1 antitripsină) (Tabelul 1). HAI este clasificat în tipurile 1 și 2 în funcție de profilul autoanticorpilor găsiți.
Diagnostice diferențiale de hepatită autoimună
Examinări de laborator
Testele de laborator arată adesea o creștere semnificativă a transaminazelor (ASAT, ALAT). Bilirubina și fosfataza alcalină sunt de obicei normale sau doar ușor crescute. 14 În caz contrar, ar trebui căutat un sindrom de suprapunere cu PBC sau PSC. O creștere a gama globulinei se găsește în 90% din cazuri, cu IgG de 1,5-3 ori mai mare decât la 85% dintre pacienții cu HAI. Creșterea gama globulinei se găsește în toate bolile hepatice cronice, dar cel mai adesea la niveluri mai mici decât în IHA. Mecanismul implică eliminarea redusă de către celulele Kupffer a antigenelor livrate de sistemul venos portal, rezultând o expunere crescută în circulația sistemică și în locurile de producere a anticorpilor. Ca urmare, creșterea IgG se datorează mai degrabă bolii hepatice decât invers.
Markeri imunologici și clasificare
Markerii imunologici fac posibilă în același timp specificarea diagnosticului, evaluarea într-o anumită măsură a prognosticului și clasificarea HAI ca tip 1 sau 2 (Tabelul 2). Cu toate acestea, nu s-a stabilit că aceste două tipuri sunt entități clinice sau patologice distincte. Această distincție este utilizată mai ales pentru a diferenția grupurile serologice omogene în timpul investigațiilor clinice sau pentru prognostic, știind că rezistența la tratament este mai frecventă în tipul 2. Mai mult, în 10-25% din cazuri, pacienții cu HAI au niveluri scăzute sau nedetectabile de autoanticorpi. . În trecut, acestea erau clasificate sub termenul de hepatită cronică criptogenă. Acești pacienți au o clinică identică și răspund la tratament în mod similar cu HAI tipurile 1 și 2.