Hepatita B și nefropatiile - Swiss Medical Review
rezumat
În plus față de afectarea ficatului, virusurile hepatotrope pot provoca manifestări extrahepatice, în special la nivelul rinichilor. Acestea sunt cu siguranță rare, dar pot dezvălui boala și pot provoca morbiditate și mortalitate semnificative. Virusul VHB, a cărui prevalență a infecției a scăzut, s-a manifestat anterior în principal ca periarterită nodoză. În prezent, apare în rinichi, în principal sub formă de glomerulonefrită. La copii, acestea sunt cel mai adesea forme membranare de evoluție destul de favorabilă, în timp ce la adulți se găsesc diverse forme histologice, cu un prognostic mai rezervat. Efectul tratamentelor antivirale este bine cunoscut pentru insuficiența hepatică, dar rămâne sub evaluare pentru nefropatiile asociate cu VHB datorită prevalenței scăzute și eterogenității acestor manifestări.
Introducere
Caz clinic
Un bărbat în vârstă de 44 de ani, muncitor, cu o sănătate obișnuită, se sfătuiește pentru durerile lombare mecanice, care au apărut în cursul muncii sale. După administrarea de AINS, el se plânge de epigastralgie determinând o gastroscopie care prezintă două ulcere fundale și teste de laborator care dezvăluie insuficiența renală cu proteinurie, precum și citoliza hepatică.
În anamneză, păstrăm o pierdere în greutate de 3-4 kg timp de 4 luni, astenie, un episod izolat și gol de febră recentă. Consumul de alcool este de 8-10 unități pe zi. La stare, pacientul este în stare generală bună, normocard, normotensiv, anicteric și fără semne de hepatopatie. Creatinina este de 150 mmol/l, uree 8 mmol/l, ASAT 102 U/l, ALAT 143 U/l, fără colestază sau perturbarea testelor pancreatice. Există proteinurie la 0,8 g/24 ore, jumătate din albumină, microhematurie glomerulară (40 eritrocite/HPF) însoțită de cilindri hematici în sediment. Evaluarea imunologică este negativă (FAN, ANCA, complement). Electroforeza sângelui este normală, iar căutarea crioglobulinei este negativă. Serologiile pentru HIV și VHC sunt negative, pe de altă parte se dovedesc a fi pozitive pentru hepatita B replicativă: HBsAg, HBeAg și anti-HBc Ab pozitiv, ADN viral pozitiv la 2000 pg/ml. Serologia pentru hepatita delta este negativă.
În acest context al hepatitei replicative cronice cu insuficiență renală, se efectuează o biopsie hepatică și renală dublă. PBF prezintă hepatită cu activitate moderată cu fibroză portală extinsă, de etiologie B virală în imunohistochimie cu replicare virală activă.
PBR prezintă la rândul său o glomerulonefrită mezangio-proliferativă (GN) cu semilune fibroase într-un sfert din glomeruli, fibroză interstițială difuză moderată cu atrofie tubulară. Imunofluorescența este pozitivă pentru depozitele de IgA și C3. Prin microscopie electronică, se remarcă prezența unor depozite osmofile paramesangiale dense. Prin urmare, este un IgA GN mezangio-proliferativ. Imaginile histologice sunt utilizate pentru a diagnostica leziunile deja cronice ale nefropatiei asociate cu hepatita cronică B activă. Prin urmare, indicația pentru tratament se face în conformitate cu recomandările EAS1, 2 cu introducerea interferon-a ca monoterapie.
Acest caz clinic recent demonstrează că prezentarea renală poate fi manifestarea clinică care dezvăluie boala virală a VHB. Deschide diagnosticul diferențial al nefropatiilor asociate cu virusul VHB.
Periarterita nodoasă (PAN)
Asocierea acestei entități cu hepatita B a fost descrisă din 1937, dar legătura formală nu a putut fi stabilită până în 1970 prin demonstrarea prezenței HBsAg împreună în ser și leziuni vasculare. 3 Aceasta este o complicație timpurie care apare de obicei în primele șase luni după seroconversie. Patogeneza nu este încă clar elucidată, dar probabil este legată de prezența complexelor imune circulante (IC). În anii 1970, frecvența PAN datorată VHB a ajuns la 30% și ulterior a scăzut la 7% din cauza campaniilor de vaccinare. 4
Leziunea caracteristică este vasculita cu necroză fibrinoidă care afectează arterele mici și mijlocii segmentar și poate afecta orice organ. Diagnosticul se poate face și printr-un examen angiografic care relevă microaneurismele prezente în mai mult de 60% din cazuri. ANCA-urile sunt de obicei negative.
Implicarea renală este aproape constantă, în funcție de caz, hematurie, proteinurie, insuficiență renală, uneori hipertensiune arterială severă și include și insuficiență cardiacă, dureri abdominale, artrită, mononeurită. 5 Un scor prognostic cu cinci factori este utilizat pentru a prezice supraviețuirea. Include insuficiență renală, proteinurie, precum și leziuni viscerale, cardiace, digestive și cerebrale. 6
Cursul este independent de severitatea insuficienței hepatice și similar pentru pacienții cu HB pozitivi sau negativi. 4 Steroizii și ciclofosfamida pot avea un efect dăunător asupra evoluției bolilor hepatice, prin reactivare virală, în special la întreruperea tratamentului. Având în vedere eficiența schimburilor de plasmă în PAN clasic și antivirale în afectarea ficatului, cele două tratamente au fost combinate în HBV PAN cu un efect bun. 7 Asocierea lamivudinei poate determina suprimarea rapidă a replicării virale. 8
Glomerulonefrita (GN)
Prima descriere a infecției cronice cu VHB asociată cu insuficiență renală datează din 1971, prin demonstrație pe biopsiile renale ale CI, HBsAg/Ab-anti-HB. 9 Au fost descrise trei forme principale de GN. Cel mai frecvent este GN membranos (MGN), care se găsește în principal la copii, se găsește și GN proliferativ cu membrană (MPGN) și mai rar nefropatia IgA (IgAN). În literatură sunt descrise și alte forme, acestea reprezintă cazuri izolate, chiar și serii mici, și grupează forme mixte care asociază MGN-IgAN, semilună GN, mezangio-proliferativă GN, nefropatii cu leziuni minime sau hialinoză segmentară și focală. 11,12 Prevalența GN la pacienții cu infecție cronică cu VHB nu este cu adevărat cunoscută, cifrele variind de la 11 la 56% la copii, fără date foarte clare la adulți și în funcție în principal de nivelul endemic.