Hipogonadism masculin Terapia deficitului de testosteron
definiție
Hipogonadismul masculin este o tulburare endocrină și are ca rezultat deficit de testosteron. hipogonadism primar apare dintr-o întrerupere a producției de testosteron în testicule, hormonii care eliberează sunt crescuți în mod compensator (hipogonadism hipergonadotrop). hipogonadism secundar este cauzată de o perturbare a hormonilor care eliberează hipofiza (hipogonadism hipogonadotrop). hipogonadism terțiar apare dintr-o perturbare a hipotalamusului (Köhn, 2004). Orientarea EAU: (Dohle și colab., 2017).
Etiologia hipogonadismului: cauze ale deficitului de testosteron
Hipogonadism terțiar:
În hipogonadismul terțiar, o perturbare a hipotalamusului nu eliberează GnRH; se dezvoltă hipogonadism hipogonadotrop.
Sindromul Kallmann:
Sindromul Kallmann se caracterizează prin anosmie (tulburare de miros) și o lipsă de GnRH datorită unei tulburări de dezvoltare a neuronilor din zona plăcii mirositoare. Au fost descrise diferite gene cu diferite modele de moștenire (KAL1, FGFR1, PROK2), iar boala apare adesea spontan.
Principalul simptom este pubertatea întârziată cu atrofie testiculară și hipogonadism hipogonadotrop. Alte simptome clinice: infertilitate, asimetrie facială, tulburări de vedere a culorii, microphalus, malformații renale, criptorhidism.
Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic:
La fel ca sindromul Kallmann, numai fără tulburarea olfactivă. Sunt cunoscute multe gene diferite, cu o gamă largă de modele de moștenire și simptome însoțitoare.
Sindromul Prader-Willi:
Sindromul Prader-Willi duce la un hipogonadism hipogonadotropic determinat genetic cu obezitate și întârziere.
Hipogonadism secundar:
Hipogonadismul secundar este cauzat de o perturbare a hormonilor care eliberează hipofiza (hipogonadism hipogonadotrop).
Insuficiență hipofizară:
Cauzele (etiologia) insuficienței hipofizare sunt tumori, traume, infarcte (cauze vasculare, anemie cu celule falciforme), infecții (bacterii, TBC, sarcoid) și hemocromatoză.
Hiperprolactinemie:
Hiperprolactinemia duce la hipogonadism hipogonadotrop și astfel la infertilitate. Alte simptome sunt scăderea libidoului, disfuncția erectilă, ginecomastia și galactoreea. Examinarea altor hormoni hipofizari este obligatorie (TSH, ACTH.).
Cauza hiperprolactinemiei este de obicei un adenom hipofizar producător de prolactină. Nivelul producției de prolactină se corelează cu dimensiunea tumorii (250 ng/ml macroadenom în mare parte peste 10 mm).
Deficiență de LH izolată:
Tulburare foarte rară cu deficit de LH, inovatoare clinic este o lipsă de virilizare cu spermatogeneză conservată. Deficitul de LH duce la un deficit de testosteron, ceea ce duce la virilizarea insuficientă, dar există (încă) suficient testosteron disponibil pentru spermatogeneză („eunuci fertili”).
Deficiență de FSH izolată:
Deficitul izolat de FSH duce la spermatogeneza perturbată cu infertilitate, virilizarea este normală.
Sindromul Bardet-Biedl:
Sindromul Bardet-Biedl duce la hipogonadism hipogonadotrop cu întârziere, retinită pigmentară și malformație a mâinilor (polidactilie).
Hipogonadism primar:
Hipogonadismul primar apare din boli bilaterale ale testiculelor, boli ale unui singur testicul sau dintr-o perturbare a biosintezei testosteronului.
- Boli congenitale: sindrom Klinefelter (47, XXY), tulburări de dezvoltare sexuală cum ar fi 46, XX bărbați, disgeneză gonadică la 46, mozaic XY/X, sindrom XYY, pseudo-termafroditism masculin, alte tulburări ale biosintezei testosteronului, anorchidie.
- Boli dobândite precum tumori testiculare (în special după chimioterapie), torsiune testiculară, traume testiculare, orhită sau hipogonadism la vârstă
- Boli sistemice precum insuficiența renală, insuficiența hepatică, sindromul metabolic sau consecințele chimioterapiei.
Simptome ale deficitului de testosteron (clinică)
Hipogonadism prepubertar:
Simptomele semnificative sunt pubertate întârziată sau absentă, lipsa creșterii penisului, scrot slab dezvoltat, volum testicular scăzut, linie dreaptă a părului pubian, statură înaltă, întindere a brațului extinsă, ginecomastie, caracteristici sexuale secundare lipsă sau slab dezvoltate (voce ruptă, păr, barbă, mușchi) [Fig. organele genitale externe în hipogonadism].
 |
Hipogonadism post-pubertar:
Simptomele fizice vizibile semnificative sunt adesea absente în hipogonadismul post-pubertar. Simptomele timpurii ale hipogonadismului sunt o scădere a libidoului și tulburări ale impulsului și motivației, care pot apărea chiar și în intervalul normal inferior al concentrației de testosteron. În cursul ulterior, disfuncția erectilă, infertilitatea, starea de spirit depresivă și bufeurile sunt tipice.
Complicații ale deficitului de testosteron:
Fără terapie pentru hipogonadism, există riscul de anemie, osteoporoză și scăderea masei musculare.
Diagnosticul deficitului de testosteron
Laborator:
Testosteronul și FSH sunt determinate inițial; valorile patologice ale acestor doi hormoni sunt sensibile la 99% din tulburările hormonale. Valoarea normală mai mică pentru testosteron este de 12 nmol/l (3 ng/ml). În cazul valorilor patologice, măsurarea se repetă și se determină alți parametri: SHBG, prolactină, LH și TSH. Bolile sistemice relevante sunt înregistrate prin determinarea numărului de sânge, CRP, valorile ficatului și parametrii de retenție. Un test GnRH este indicat pentru gonadotropine scăzute.
Analiza semenului:
Indicațiile hipogonadismului în analiza spermatozoizilor sunt scăderea volumului ejaculat și spermatozoizii mici până la absenți. O spermiogramă este indicată numai pentru bărbații mai tineri (care doresc să aibă copii).
Consiliere genetică:
În hipogonadismul familial hipogonadotrop, sunt cunoscute multe gene diferite (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) cu o gamă largă de tipare de moștenire și simptome însoțitoare. Cu ajutorul consilierii genetice (anamneză, analiză genealogică), genele responsabile pot fi restrânse de către geneticianul uman și poate fi estimat riscul recurenței în reproducerea (asistată), care este uneori de până la 50% (Tüttelmann și colab., 2008).
Investigații suplimentare:
Dacă diagnosticul de deficit de testosteron a fost confirmat, un sens al densității osoase și, la bărbații în vârstă, excluderea cancerului de prostată înainte de substituirea testosteronului are sens.
Terapia deficitului de testosteron
Hipogonadism hipogonadotrop:
Înlocuirea GnRH sub forma unei aplicații subcutanate printr-o pompă de medicament poate face pacienții fertili. Alternativa, cu aceeași eficacitate, este administrarea subcutanată a gonadotropinelor: HCG (activitate LH) 1000–2500 UI de 3 ori/săptămână combinată cu HMG (activitate FSH) 75–150 UI de 3 ori/săptămână. O virilizare fără dorință de fertilitate se realizează cu substituția testosteronului.
Hipogonadism hipergonadotrop:
Substituirea testosteronului este indicată în cazul testosteronului scăzut liber cu gonadotropine crescute și simptome clinice. Contraindicațiile terapiei de substituție sunt carcinomul de prostată, carcinomul mamar viril și apneea obstructivă în somn. Complicațiile pe termen lung ale substituției testosteronului cu deficit parțial de androgeni (hipogonadismul bătrâneții) sunt incerte în ceea ce privește frecvența și severitatea; nu există studii randomizate comparative.
Preparate pentru depozite intramusculare:
Undecanoatul de testosteron permite substituirea sigură și pe termen lung a testosteronului. Efectele secundare cauzate de fluctuațiile concentrației de testosteron sunt comparate cu preparatele mai vechi, cum ar fi B. Testosteron cipionat și testosteron enantat redus. Dozare: testosteron undecanoat 1000 mg i.m., primul interval de injecție 6 săptămâni, apoi aproximativ la fiecare 10-14 săptămâni, în funcție de concentrația de testosteron și simptome/bunăstare.
Suplimente orale de testosteron:
Terapie de substituție orală de ex. B. cu undecanoat de testosteron (Andriol) 120-240 mg/d 1-1-1. Timpul de înjumătățire scurt este un dezavantaj. Preparatele orale mai vechi de testosteron sunt toxice pentru ficat și, prin urmare, sunt învechite.
Suplimente transdermice de testosteron:
Se recomandă utilizarea unui gel de testosteron (preparat Testogel, Testim sau Androtop) dimineața. Cu ajutorul aplicării transdermice, fluctuațiile fiziologice ale testosteronului sunt bine simulate. Doza inițială este de obicei de 50 mg/zi, doza este ajustată în funcție de parametrii clinici și de controalele hormonale. Doza zilnică maximă este dată ca 100 mg/zi. Plasturii de testosteron nu au reușit să se stabilească în practica clinică.
Efectele secundare ale terapiei de substituție cu testosteron:
Suprimarea producției de LH și FSH cu infertilitate, sensibilitate sau mărire a sânilor, eritrocitoză, creșterea colesterolului LDL și scăderea colesterolului HDL, complicații cardiovasculare imaginabile (tromboză, decompensare a insuficienței cardiace), exacerbarea cancerului de prostată ocult.
Monitorizarea terapiei pentru substituția testosteronului:
Scopul terapiei de substituție este atins la viteze diferite, în funcție de simptome. O îmbunătățire a libidoului poate fi așteptată în câteva săptămâni, după 6 săptămâni cu dozare constantă, nu va mai apărea nicio îmbunătățire. O îmbunătățire a disfuncției erectile, a ejaculării sau a vitalității durează până la 6 luni. O îmbunătățire a densității osoase poate fi măsurată numai după 6 luni și va crește până la 3 ani după începerea terapiei.
Monitorizarea posibilelor complicații:
Examenul rectal, PSA, hemograma (hematocrit), valorile lipidelor și ficatului din sânge cel puțin o dată la șase luni în primul an, apoi anual.
literatură
Tüttelmann, F.; Gromoll, J. & Kliesch, S. [Genetica infertilității masculine].
Urolog A., 2008, 47, 1561-2, 1564-7