Imagistica cu contrast cu raze X ca decizie preoperatorie pentru nefrectomie
Afișarea contrastului cu raze X ca decizie preoperatorie pentru nefrectomie Mag.Kurt Frühwirth
Anamneză: rasă: EKH Vârstă: 12 ani Greutate: 3,8 kg Sex: femeia a fost sterilizată timp de un an în adăpostul pentru animale a avut cistită acolo în mod repetat, tratată cu antibiotice 2
Examinare inițială: clinică SUA neprevăzută Examinări de laborator din adăpostul animalelor: - Azotemie: Crea: 2,3 mg/dl, Uree: 120 mg/dl Stare de infecție: - FeLV, FIV, titru coronavirus - vaccinări negative: - RCP 1x/an Stare de deparazitare: - necunoscut 3
Plan de diagnostic: examen de urină de laborator după sonografie cu cistocenteză - rinichi - vezică urinară 5
Rezultat de laborator: Creatinină: 2,5 mg/dl (-1,6) uree-N: 26,3 mg/dl (10-33) TP: 7,8 g/dl (5,7-9,4) sodiu: 153 mmol/l (146-165) potasiu: 5,0 mmol/l (3-5) calciu: 2,6 mmol/l (2,3-3) fosfat anorganic: 1,4 mmol/l (0,8-1,9) 6
Rezultatul urinei: bacteriurie - bacteriologică SUA: - E. coli - număr bacterian:> 100.000/ml - inhibitor: leucociturie negativă microhematurie 7
Rezultatul Sono: 8 rinichi stâng: - lungime: 4,2cm - capsulă renală deasupra. gol, SH: îngroșat, neregulat, fără concreții
Rezumat d. Rezultate: Laborator - azotaemie renală, test de urină - + + + bacteriurie, E. coli, leucociturie, hematurie Sonografie: - asimetrie renală semnificativă - rinichi drept structuri ecologice neclare 9
Diagnostice: CRF stadiul II conform IRIS de etiologie necunoscută Infecție urogenitală d. E. coli (cistită) 10
Terapie: Infecție urogenitală: - Antibiotice după testul de rezistență: - Amoxicilină + acid clavulanic 2x 25mg/kg greutate corporală per os timp de 14 zile - Rezistent la inhibitori de girază! CNI - Compensarea deficitelor de lichide prin sc. Inf cu RL - dieta renală cu fosfor redus - ALOH ca liant fosfat - Benazepril 11
Control: 10 zile după terminarea terapiei AB: SUA clinică: neschimbat Cistocenteza urină BU: - Rezultat: +++ Profil renal E.coli: - Azotemie neschimbată 12
Întrebări?: Există vreo legătură: boală de rinichi - infecție? Pot descoperirile existente să ofere o explicație? Ce posibil diagnostic de diagnosticare există? 13
Explicație prin constatările existente?: +++ Bacteriuria? - infecție bacteriană a rinichilor/n și/sau a tractului urogenital - nu există nicio afirmație diferențiată despre localizarea leucocituriei posibile? - Inflamația rinichilor și/sau a tractului genito-urinar - Detectarea aruncărilor de globule albe ar confirma localizarea hematuriei renale? - hemoragie. Inflamație, neoplazie, calculi - dovezi ale aruncărilor dismorfice sau eritrocitare ar confirma localizarea rinichilor 14
Care sunt opțiunile de diagnostic: Radiografie Sono Scintigrafie CT Biopsie Patohistologie și BU după nefrectomie 15
Examen preliminar nefrectomie: raze X: - pielocistografie: - evaluare semiquantitativă a performanței de excreție a rinichilor drept și stâng posibil - nefrectomie contraindicată din cauza azotemiei dacă performanța funcțională individuală nu poate fi evaluată și evaluarea riscului beneficiilor este neclară 16
Agent de contrast pielocistografie: - Dozare: - 600 mg iod/kg greutate corporală iv. - Preparare: fiolă de puncție Omnipaque 300mgJ/ml Ingredient activ: Iohexol - Protocol cu raze X: - Imagini: - Prima imagine: imediat după injecție - A doua imagine: 3-5 min. după injectare d. Mediu de contrast - a treia expunere: 10 min. - A patra înregistrare: 30 min 17
Radiografie - prima expunere v/d R 18
Radiografie - a doua expunere v/d R 19
Radiografie - a 3-a expunere v/d 20 R
Nefrectomie Pregătire preoperatorie: - Infuzie DTI: 50ml/kg Kgw/zi iv. - Infuzie: Ringer's lactate + (10mlKCL 1mmolar/1000mlRiL) - Amoxicilină + acid clavulanic 25mg/kg greutate corporală de două ori pe zi. po. (comprimate Noroclav 50mg) 21
Nefrectomie Protocol de anestezie: - Sedoanalgezie preanestetică: - Sedare: Midazolam 0,2 mg/kg greutate corporală iv. (Dormicum Roche Amp. 5mg/1ml) - Analgezie: Butorfanol 0,4mg/kg greutate corporală i.v. (Butomidor 10ml Dstfl.1%) - Inducerea anesteziei: Propofol 5 mg/kg (Propofol Lipuro 1%) lent iv. > Intubație - menținerea anesteziei: oxigen + inhalare cu izofluran - DTI intraoperator: lactat Ringer 10ml/kg/oră iv. 22
Protocol de nefrectomie OP: - pacient legat în poziție dorsală în decubit dorsal - bărbierit și dezinfectare a pielii (acoperire cu tinctură Kodan forte) - acoperire sterilă - acces: mediană în linia alba - preparare: disecție contondentă din patul renal retroperitoneal pregătirea venei arteriale/renale Ureter - ligaturi simple: - începând cu artera renală Material de sutură: monofilament polidioxanonă 5/0 (Surgicryl) dublă ligatură a ureterului la peretele vezicii urinare! 23 - Închiderea spațiului retroperitoneal cu o sutură continuă
Secțiunea BU din pelvis/țesut renal: + + E. Coli 26
Rezultat final: Insuficiență renală cronică - rinichi unilateral pielonefritic micșorat - din cauza infecției cronice cu E.coli Cistita cu E.coli 27
Status quo: Medicație CNI pe termen lung: - Benazepril 2,5 mg 1 x pe zi. po. (Fortekor 2,5 mg comprimate) - dieta renală cu fosfor redus (dieta renală RC umedă) - ALOH ca liant de fosfați (100 mg/kg greutate corporală/masă în furaje) Laborator: Crea: 2,1 mg/dl urină BU: negativ 28
Concluzie: - Chiar și cu CRF este necesar să se caute o cauză primară tratabilă - reabilitarea bacteriologică a tractului urogenital a avut succes - un factor important de progresie al CRF al celui de-al 2-lea rinichi a fost astfel eliminat 29