În cazul în care tratamentul anticoagulant trebuie schimbat înainte de extracțiile dentare Swiss Medical Review
rezumat
Regulile de administrare a anticoagulantelor imediat înainte de extracțiile dentare variază de la întreruperea completă a anticoagulantelor până la menținerea neschimbată a terapiei antitrombotice. Un număr tot mai mare de date arată că modificarea terapiei anticoagulante nu este necesară la pacienții cu un INR de patru sau mai puțin. Antifibrinolitice topice, cum ar fi acidul tranexamic, asigură un control eficient al sângerării alveolare. Este timpul să opriți schimbarea sistematică a terapiei anticoagulante după o intervenție chirurgicală orală. Există un risc teoretic de sângerare după extracția dinților la pacienții la nivel terapeutic de anticoagulare, este minim și este în mare măsură contrabalansat de riscul tromboembolic asociat cu modificarea anticoagulării.
Introducere
Managementul pacienților tratați cu anticoagulante, în special antivitaminele K (AVK), care trebuie supuse extracțiilor dentare este un subiect de controversă. Dezbaterea este într-adevăr încă deschisă pe punctul de a ști dacă tratamentul anticoagulant ar trebui sau nu modificat și în funcție de ce modalitate: riscul unei hemoragii postoperatorii grave care trebuie echilibrat cu probabilitatea unui accident tromboembolic sever. 1.2
Au fost implementate multe protocoale. Acestea variază de la înlocuirea AVK-urilor cu heparină în zilele premergătoare extracțiilor cu avantajul de a beneficia de posibilitatea utilizării sulfatului de protamină ca antidot; 3,4 la scăderea perioperatorie a nivelului anticoagulării; 2.5 și până când AVK se oprește complet. 6-8 Cea mai recentă alternativă propune în cele din urmă să nu se modifice tratamentul anticoagulant, care constituie o „revoluție copernicană” în mintea dentiștilor și cardiologilor. 1,9,10
Strategii pentru modificarea anticoagulantelor înainte de extracția dinților
Primele trei abordări care modifică tratamentul anticoagulant au dezavantaje incontestabile. În cazul înlocuirii VKA cu heparină, trecerea de la o substanță la alta implică o monitorizare delicată a anticoagulării, iar riscul de accident tromboembolic în timpul acestei proceduri nu este neglijabil, deoarece revenirea acțiunii VKA la prag terapeutic poate dura câteva zile. La acest risc se adaugă cel asociat cu trombocitopenia indusă de heparină. 11.12
Nici recurgerea la o reducere perioperatorie a anticoagulării nu este banală: riscul tromboembolic este crescut în special în caz de patologie valvulară sau valvă protetică. 13 Acest protocol necesită ajustări regulate ale dozelor de AVK și monitorizarea INR pentru a-l menține la cel mai bun nivel între hiper și hipocoagulabilitate.
Riscul tromboembolic legat de modificarea tratamentului anticoagulant înainte de extracțiile dentare
Prin urmare, toate metodele care modifică anticoagularea prezintă un risc deloc neglijabil de evenimente tromboembolice: într-un studiu retrospectiv care a implicat 950 de pacienți anticoagulați și supuși la aproximativ 2.400 de proceduri chirurgicale orale, Wahl 17,18 a putut stabili că riscul tromboembolic a fost de trei ori mai mare la pacienții pentru care anticoagularea a fost oprită (încă cu patru decese) decât riscul de sângerare la cei pentru care anticoagularea nu a fost oprită. Un studiu caz-control care a comparat incidența complicațiilor hemoragice în timpul extracțiilor dentare la pacienții cu anticoagulare fără modificări ale anticoagulării față de controalele sănătoase supuse extracțiilor dentare comparabile a arătat recent: a) că nu existau diferențe semnificative între rata complicațiilor hemoragice în anticoagulate. grup comparativ cu controalele; b) că riscul de sângerare în cele două grupuri a fost independent de complexitatea intervenției chirurgicale. 19
Riscul hemoragic este real ?
Care este atunci realitatea riscului de hemoragie după avulsia dentară la un pacient anticoagulat? La animale, sângerarea s-a dovedit a fi mai mare la animalele anticoagulate comparativ cu cele din grupul martor non-anticoagulat. Pe de altă parte, în același studiu, grupul de animale anticoagulate a găsit un risc de sângerare echivalent cu cel al grupului de control, cu mult înainte de revenirea la coagulabilitatea normală măsurată prin INR. 2
Revizuirea lui Wahl 18 afirmă, de asemenea, că nu există cazuri cu adevărat bine documentate care să raporteze hemoragie severă după extracția dinților la un pacient anticoagulat: din cele douăsprezece cazuri colectate în literatura mondială (printre 2014 procedurile chirurgicale efectuate la 774 de pacienți anticoagulați fără modificarea anticoagulantului tratament), cinci au prezentat înainte de extracții un nivel de protrombină cu mult peste valorile terapeutice; trei au primit un antibiotic care interferează cu anticoagulantele.