Indicații pentru stenoză a arterei renale pentru revascularizare - Swiss Medical Review
rezumat
Stenoza arterei renale (RAS) este adesea asociată cu boala ateromatoasă difuză și, ca urmare, crește morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Numărul revascularizărilor arterelor renale a crescut dramatic în ultimii ani. Dar succesele raportate prin această procedură, comparativ cu tratamentul medical singur, par modeste atât în controlul tensiunii arteriale, cât și în progresia insuficienței renale. Detectarea SAR nu reprezintă întotdeauna o indicație pentru revascularizare. Trebuie luate în considerare mai multe criterii, inclusiv localizarea stenozei, impactul său hemodinamic, funcția renală, severitatea hipertensiunii arteriale și ușurința cu care tratamentul antihipertensiv reușește să normalizeze presiunea arterială.
Introducere
Stenoza arterei renale (RAS) se situează printre cauzele secundare ale hipertensiunii arteriale (hipertensiune arterială). La adulți, RAS este cel mai adesea asociat cu boli ateromatoase difuze: arteriopatie a membrelor inferioare, boală coronariană, stenoză carotidă. 1 Se opune clasic stenozei asociate cu displazie fibromusculară care afectează adulții tineri. În 90% din cazuri, localizarea SAR aterosclerotică afectează ostiul și treimea proximală a arterei renale. 1 Rezultatele numeroaselor studii după revascularizarea stenozei prezintă beneficii reduse, atât asupra progresiei insuficienței renale, cât și asupra controlului hipertensiunii, în timp ce numărul revascularizărilor este în continuă creștere. În acest articol, vom încerca să definim strategii pentru evaluarea beneficiului potențial al revascularizării SAR aterosclerotice. Nu vom discuta cazul RAS în displazia fibromusculară, frecventă la femeile tinere, al căror tratament de alegere este revascularizarea.
Epidemiologie
Numeroase studii evidențiază legătura strânsă dintre dezvoltarea RAS aterosclerotică și riscul cardiovascular. RAS este adesea asociat cu fumatul, hipertensiunea, diabetul, dislipidemia și bolile renale cronice. 2 Prevalența SAR variază în funcție de serie și în funcție de populația observată: într-o serie de autopsii, aceasta era de 25-35% la cei cu vârsta peste 60 de ani și 40-60% la cei cu vârsta peste 75 de ani. 3 Într-un studiu prospectiv pe 102 pacienți, prevalența SAR a fost de 15% în rândul celor cu multiple situsuri de ateroscleroză. 4 În schimb, în RAS, boala aterosclerotică care afectează alte organe a fost prezentă în aproximativ 85% din cazuri. 5,6 Într-un studiu efectuat pe 3.987 de pacienți care au fost supuși aortografiei după angiografie coronariană, supraviețuirea pe patru ani a fost de 89% pentru RAS cu diametrul mai mic de 75% și 57% pentru stenoză a fost mai strânsă. 7 Stricturile bilaterale au avut o supraviețuire de patru ani de 47% față de 59% în strictura unilaterală.
Memento-uri fiziologice
Elemente clinice pentru investigarea hipertensiunii renasculare
Evoluția stenozei arterioase renale ateromatoase
Revascularizarea stenozei arterei renale, un beneficiu real ?
Conform unei estimări a Centrului pentru Serviciul Medicaid și Medicare (CMMS), indicația pentru revascularizarea arterei renale a crescut cu 62%, de la 13.380 la 21.600 intervenții între 1996 și 2000. 17 Această creștere se datorează în principal revascularizărilor prin dilatarea endoluminală cu plasarea unui stent endovascular. Pe de altă parte, numărul revascularizărilor chirurgicale a scăzut drastic. Creșterea numărului de revascularizări este legată în America de Nord de finalizarea acestora în momentul cateterizării cardiace. Cu toate acestea, având în vedere lipsa de beneficii asupra controlului tensiunii arteriale sau asupra progresului insuficienței renale în comparație cu tratamentul medical, 18 revascularizarea unui RAS de primă linie este controversată, până la punctul în care americanii CMMS se îndreaptă acum către o analiză mai critică a rambursării acestei indicații. Această atitudine este susținută de existența complicațiilor legate de procedurile de revascularizare (Tabelul 2). 19
Complicații legate de procedura de revascularizare endoluminală
În prezent, există trei studii prospective randomizate 20-22 față de aproximativ 25 de studii non-randomizate, efectuate în centre individuale, 23,24 dificil de comparat între ele datorită diferențelor legate de caracteristicile subiecților, definiția severității ARS, procedurile de revascularizare, rezultatele și durata de urmărire. Este și mai dificil să se facă o evaluare relevantă a consecințelor revascularizării endovasculare sau chirurgicale. Unele serii referitoare la succesul revascularizării în insuficiența renală avansată (RI) sunt foarte pesimiste și descriu o progresie către CRF terminală de ordinul a 35%, în ciuda revascularizării.
Care este contribuția studiilor randomizate? În studiul DRASTIC, 106 pacienți cu hipertensiune arterială asociată cu SAR mai mare de 50% și creatinemie mai mică de 200 µxmol/l au fost randomizați la tratament medical sau la angioplastie cu sau fără stent. 22 Pentru a fi incluși, pacienții trebuiau să aibă o tensiune arterială diastolică mai mare de 95 mmHg sub tratament cu două medicamente antihipertensive incluzând sau nu un blocant al sistemului renină-angiotensină sau dacă creatinemia plasmatică a crescut cu mai mult de 20 µxmol/1 sub administrarea unui blocant a sistemului renină-angiotensină. Nu a fost oferită nicio procedură pentru promovarea unei diete cu conținut scăzut de sare sau renunțarea la fumat. La douăsprezece luni, nu s-a găsit nicio diferență între cele două grupuri, fie în ceea ce privește tensiunea arterială, fie funcția rinichilor. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că a existat un transfer semnificativ de subiecți din grupul tratat doar cu medicamente în cel tratat prin angioplastie, aceasta datorită înrăutățirii funcției renale sau a hipertensiunii (22 din 50 de subiecți). Rezultatele au fost, prin urmare, dificil de interpretat.