Infecția cu Helicobacter pylori
Noi recomandări pentru diagnostic și terapie
Stephan Miehlke, Hamburg
Infecția cu Helicobacter pylori este una dintre cele mai frecvente infecții umane la nivel mondial. Infecția duce la gastrită cronică activă de tip B, care poate duce la boli relevante, cum ar fi boala ulcerului gastroduodenal sau malignitățile stomacului. Sunt disponibile metode neinvazive și invazive pentru diagnosticarea infecției cu H. pylori. Datorită creșterii rezistenței la antibiotice în întreaga lume, terapiile cvadruple sunt din ce în ce mai utilizate pentru tratamentul eficient al infecției cu H. pylori. Noi recomandări pentru diagnosticul și tratamentul infecției cu H. pylori au fost formulate în orientările germane și europene actualizate în 2016.
Terapia cu medicamente 2018; 36: 2-6.
Schimbarea paradigmei în gestionarea infecției cu H. pylori
Atât ghidul actualizat S2k al Societății germane pentru boli digestive și metabolice (DGVS), cât și recomandările actualizate ale Grupului european de studiu Helicobacter pylori (EHMSG) au fost publicate în 2016 [5, 13]. Ambele iau în considerare o schimbare semnificativă a managementului terapeutic al infecției cu H. pylori, care a devenit necesară datorită unei creșteri semnificative a rezistenței la antibiotice, în special a rezistenței la claritromicină. Această schimbare de paradigmă în terapia cu H. pylori a avut loc acum și în actualele orientări nord-americane [1, 3].
Infecția cu H. pylori duce inevitabil la gastrită cronică, activă, care durează de obicei pe viață, ceea ce la rândul său reprezintă un factor de risc relevant pentru boala ulcerului gastroduodenal, malignități ale stomacului (adenocarcinom, limfom MALT) și afecțiuni dispeptice ale abdomenului superior. Din aceste motive, Raportul de consens Maastricht V a formulat că gastrita H. pylori în sine ar trebui considerată o „boală infecțioasă”, indiferent dacă simptomele sau o boală secundară sunt prezente în momentul diagnosticului [13]. Indicațiile rezultate pentru terapie au fost revizuite și extinse în consecință. Explicațiile din acest articol se bazează în principal pe recomandările liniilor directoare germane și europene.
Epidemiologie
Mai mult de jumătate din populația lumii este infectată cu H. pylori, dar prevalența infecției este supusă unor fluctuații geografice puternice. În Germania, prevalența H. pylori este de aproximativ 35%, ceea ce corespunde a aproximativ 28,5 milioane de persoane. În țările din Europa de Sud și de Est, Asia Centrală, Asia, Africa și America Centrală și de Sud, au fost descrise prevalențe între 40% și 88% [7]. În consecință, există și un nivel mai ridicat de contaminare în rândul imigranților din Germania.
H. pylori se transmite de la persoană la persoană. Infecția apare de obicei în copilărie [11]. Creșterea prevalenței H. pylori odată cu vârsta este în primul rând rezultatul unui așa-numit fenomen de cohortă (rate mai mari de infecție cu condiții de viață igienice și socio-economice nefavorabile în copilărie). Infecția recurentă după terapia de eradicare cu succes este foarte rară la adulți (1% pe an).
Diagnostic primar
Conform recomandărilor noii orientări DGVS, ar trebui utilizate numai procedurile care dovedesc o infecție actuală [5]. Astfel sunt histologia și testul rapid al ureazei (metoda invazivă) sau testul respirației cu 13 C-uree și testul antigenului scaunului (metoda neinvazivă). Nu trebuie utilizate alte proceduri de testare (filă. 1). Așa-numita strategie Test & Treat (adică un singur test neinvaziv și terapie cu rezultat pozitiv) nu este recomandată conform ghidului german. Asta înseamnă: Endoscopia cu histologie ar trebui utilizată de preferință pentru diagnosticul primar. Pentru un diagnostic fiabil de H. pylori, trebuie remarcat faptul că nu trebuie luați inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau blocanți H2 cu două săptămâni înainte de test, deoarece aceștia duc adesea la rezultate fals negative. Antibioticele nu trebuie, de asemenea, administrate timp de patru săptămâni înainte de diagnosticul de H. pylori.
filă. 1. Procedura de testare pentru detectarea Helicobacter pylori
Histologie (standard de aur), test rapid de urează
Endoscopie necesară, procedură de rutină
Este necesară endoscopia, numai pentru întrebări speciale
Prima metodă de alegere pentru controlul eradicării,
în cazul adulților, rambursabil numai pentru controlul eradicării
Procedură alternativă pentru controlul eradicării,
în cazul adulților rambursabile numai pentru controlul eradicării
Detectarea anticorpilor IgG în ser, salivă, urină
Neadecvat pentru diagnosticarea clinică
IgG: imunoglobulină G; PCR: reacție în lanț a polimerazei
Controlul succesului este obligatoriu după fiecare terapie
Indicații pentru terapia de eradicare a H. pylori
Indicațiile pentru terapia de eradicare a H. pylori conform ghidului DGVS actualizat, inclusiv puterea recomandării [5], se află în masa 2 sunt rezumate și comentate pe scurt mai jos.
filă. 2. Indicații pentru terapia de eradicare a Helicobacter pylori [5]
Limfom MALT al stomacului
Sângerări GI superioare cu AINS/AAS
Înainte de AINS/ASS pe termen lung
(dacă există antecedente de ulcer)
Profilaxia cancerului gastric
(pentru persoanele cu risc)
Gastrita limfocitară, boala Menetrier
Dispepsie non-ulcerată
(Stomac iritabil)
Anemie cu deficit de fier
(complet clarificat)
Limfom difuz cu celule B mari ± MALT
ASA: acid acetilsalicilic; GI: gastrointestinal; MALT: țesut limfoid asociat mucoasei; AINS: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Ulcer gastric/ulcer duodenal: Fiecare ulcer gastric sau ulcer duodenal (inclusiv anamnestic) trebuie diagnosticat cu H. pylori și, dacă rezultatul este pozitiv, terapia de eradicare. Eradicarea H. pylori previne reapariția ulcerului și vindecă boala ulcerului. În caz de sângerare din ulcer, terapia intravenoasă PPI poate fi utilizată mai întâi, iar terapia de eradicare a H. pylori poate fi efectuată după reluarea medicației orale.
Limfom MALT: eradicarea H. pylori este tratamentul de primă alegere pentru toți limfomii cu celule B din zona marginală a stomacului (limfom MALT) [5, 13]. În etapele I și II, o remisiune permanentă poate fi atinsă în aproximativ 80%. Peste 95% din limfoamele MALT sunt H. pylori pozitive.
Medicație ASA/AINS pe termen lung: Dacă este planificată medicație ASA/AINS pe termen lung, pacienții cu antecedente de ulcer trebuie examinați pentru H. pylori și, dacă este pozitiv, trebuie efectuată o terapie de eradicare pentru a reduce riscul sângerării ulcerului cu risc potențial de viață. Dacă sângerarea ulcerului apare în timpul medicației ASA/AINS în curs, terapia de eradicare este obligatorie și în cazul în care rezultatul H. pylori este pozitiv.
Dispepsie non-ulcerată: la pacienții cu dispepsie non-ulcerată (disconfort abdominal superior recurent fără dovezi de ulcer), terapia de eradicare este, de asemenea, recomandată dacă se detectează H. pylori, dar nivelurile de recomandare diferă în diferite orientări. În timp ce ghidurile europene și alte orientări internaționale [1, 3, 13] fac o recomandare puternică, ghidul german conține doar o recomandare deschisă („poate”) [5]. La conferința internațională de la Kyoto, a fost formulat pentru prima dată și în mod sensibil că o diferențiere fiabilă între dispepsie asociată cu H. pylori (aproximativ 10%) și dispepsie funcțională (aproximativ 90%) poate fi realizată numai prin testarea H. pylori cu eradicarea ulterioară. este posibil [17]. La urma urmei, cel puțin 10% dintre pacienți beneficiază de această strategie pe termen lung.
Profilaxia carcinomului gastric: terapia de eradicare a H. pylori cu intenția profilaxiei carcinomului gastric trebuie administrată numai în Germania persoanelor cu risc [5]. Acestea sunt rude de gradul întâi ale pacienților cu cancer gastric, pacienți cu gastrită dominantă în corpus sau atrofie multifocală extinsă a mucoasei gastrice. Cu toate acestea, până acum s-a demonstrat doar pentru populațiile din Asia de Est, care au de obicei o prevalență ridicată a H. pylori și o incidență ridicată a cancerului gastric, că eradicarea H. pylori poate reduce riscul de cancer gastric [10]. Datorită incidenței relativ scăzute a cancerului gastric în Germania, nu se poate face nicio recomandare generală pentru un screening bazat pe populație al H. pylori [5].
Anemie cu deficit de fier: Terapia de eradicare este recomandată la pacienții cu anemie cu deficit de fier a căror analiză diagnostică completă nu a relevat alte constatări patologice decât gastrita H. pylori. Faptul că gastrita cu H. pylori crește riscul de anemie cu deficit de fier și că eradicarea H. pylori are un efect semnificativ pozitiv asupra feritinei serice a fost confirmat din nou într-o meta-analiză actuală [8].
Creșterea rezistenței la antibiotice
În ultimii 15 ani a existat o creștere semnificativă a rezistenței la antibiotice la H. pylori. Afectează în primul rând antibioticele cheie claritromicină și metronidazol, care sunt componente ale terapiilor triple standard (STT), dar și antibiotice de rezervă, cum ar fi fluorochinolonele. Rata de rezistență la claritromicină în Germania s-a dublat în ultimii zece ani. În prezent, este în jur de 12% [21]. În țările din sudul/estul Europei și Asia, ratele de rezistență la claritromicină sunt deja între 20% și 50% [18]. Rezistența la claritromicină este considerată a fi factorul de risc critic pentru eșecul STT. Încă din 2007, o meta-analiză a arătat că rezistența primară la claritromicină a redus rata de eradicare a STT cu 66% [4]. Într-un studiu european multicentric recent randomizat, STT de 7 zile a condus la o rată globală de eradicare ITT (analiza intenției de a trata) de doar 50% și doar 8% la pacienții cu rezistență primară la claritromicină [12]. În contrast, terapia cu cvadruplu a bismutului a atins o rată de eradicare de 85%. Acest lucru este cu mult peste 80% cerut de liniile directoare.
Nou standard: terapii cvadruple
Fig. 1. Algoritm de terapie pentru eradicarea H. pylori [5] AMX: amoxicilină; CLA: claritromicină; MET: metronidazol; PPI: inhibitor al pompei de protoni
filă. 3. Protocoale recomandate pentru terapia de eradicare a Helicobacter pylori [5]