Infecția cu HIV - gândiți-vă mai des la asta! • medic generalist online

O infecție cu HIV ar trebui detectată cât mai curând posibil, deoarece există opțiuni de tratament bune astăzi și pentru că altfel există riscul transmiterii virusului HIV. Cu toate acestea, diagnosticul precoce nu este întotdeauna ușor. Infecția acută cu HIV este adesea trecută cu vederea datorită simptomelor sale nespecifice. Infecția cronică poate rămâne asimptomatică de ani de zile. În articolul următor, sunt utilizate exemple clinice pentru a ilustra dificultățile în diagnostic și pericolele diagnosticului tardiv.

Rapoartele de caz din dreapta (casetele 1 și 2) sunt destinate să ilustreze cât de dificil poate fi diagnosticarea infecției cu HIV. Aceste două cazuri arată că simptomele unei infecții cu HIV pot fi foarte nespecifice. În primul rând, se rezumă să ne gândim la asta.

Pacient bărbat, 58 de ani
Aftei orale, se simte rău, pierderea în greutate: 20 kg
De succes profesional, comportament serios, civil
Are copii, dar acum trăiește separat de soția sa și cu un soț
Mai întâi consultația medicului în primăvară, apoi mai multe examinări în spital fără rezultate
În cele din urmă, după șase luni de la testul HIV de către medicul rezident: pozitiv
La primul diagnostic 38 CD4 +/µl, sarcină virală: 665.000/ml

Bărbat, 71 de ani
Locuiește într-o zonă rurală, este căsătorit
Simptomele încep vara cu dureri în brațe și picioare; pacientul atribuie acest lucru otrăvirii
Crize de febră intermitentă, în cursul clarificării internării: diagnostic „infecție febrilă”, alergie alimentară DD
În noiembrie, examinare de urmărire într-o altă clinică: torace cu raze X, sonografia abdomenului, craniul RMN, gastroscopie, colonoscopie și aspirația măduvei osoase
Puncția măduvei osoase arată: 41 CD4 +/µl
Testul HIV: pozitiv

De ce este important să detectăm precoce infecția cu HIV?

Pentru a răspunde la această întrebare, este mai întâi util să ne uităm la cursul natural al infecției (vezi Fig. 1). La începutul și la sfârșitul cursului, încărcătura virală din sângele pacientului este foarte mare. Nivelul leucocitelor CD4-pozitive (celule ajutătoare) scade încet în timp, până când în cele din urmă apare un defect imun manifest (SIDA). Detectarea timpurie a infecției este importantă din două motive:

Diagnosticul tardiv agravează prognosticul pentru cei afectați.
Un diagnostic precoce reduce probabilitatea unor infecții ulterioare.

1. Diagnosticul tardiv agravează prognosticul persoanei în cauză

Diagnosticul „infecției cu HIV” se face încă foarte târziu în multe cazuri. Atunci celulele ajutătoare sunt adesea foarte scăzute. Conform recomandărilor actuale, jumătate dintre pacienți au nevoie de terapie antiretrovirală în momentul diagnosticului. La început, acest lucru duce adesea la internări în spital din cauza infecțiilor oportuniste, care este asociată cu creșterea morbidității și mortalității.

În plus, inițial un număr foarte mic de celule ajutătoare înseamnă adesea că terapia antiretrovirală nu poate normaliza numărul de celule ajutătoare. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții vârstnici.

Cifrele de la Institutul Robert Koch (vezi Fig. 2) arată că aceasta este din păcate o realitate în Germania. Dacă se respectă recomandările actuale de terapie din Europa, atunci pacienții cu număr de celule ajutătoare sub 350/µl au nevoie de terapie [3]. Dacă recomandările din SUA sau cele mai recente recomandări ale OMS sunt utilizate ca bază pentru luarea deciziilor, terapia ar trebui să înceapă încă de la 500/µl celule ajutătoare [4]. Scăderea celulelor ajutătoare se corelează aproximativ cu durata bolii, deși există diferențe individuale mari. Dacă 50% dintre pacienți au nevoie de terapie atunci când diagnosticul este pus, acest lucru duce la concluzia că diagnosticul este adesea pus prea târziu.

2. Un diagnostic precoce reduce probabilitatea unor infecții ulterioare

Deoarece cei afectați nu știu despre boala lor de mulți ani fără un test, riscul de răspândire la alte persoane este crescut. Este posibil ca necunoașterea infecției să însemne că nu se iau măsuri de protecție adecvate în timpul contactului sexual. Pe de altă parte, încărcătura virală ridicată în stadiile incipiente crește riscul de infecție. Așadar, aici se întâlnesc două circumstanțe: cei afectați nu știu nimic despre infecția lor și este posibil să nu se comporte în consecință și, astfel, să transmită virusul foarte „eficient”.

Dacă infecția poate fi diagnosticată într-un stadiu incipient folosind un test HIV, cei afectați pot lua măsuri pentru a proteja alte persoane. Terapia antiretrovirală poate reduce sarcina virală sub limita de detecție și, astfel, reduce semnificativ infecțiozitatea. Medicii generaliști joacă un rol foarte important aici: pot crea conștientizare și pot oferi testul HIV.

Când să ne gândim la HIV?

Din punct de vedere clinic, infecția cu HIV este adesea foarte nespecifică sau deloc.

O infecție acută cu HIV se prezintă ca un tablou clinic asemănător mononucleozei. Simptomele tipice sunt febra, oboseala și artralgia. În aproximativ jumătate din cazuri există, de asemenea, o erupție cutanată.

Cu toate acestea, aceste simptome sunt acum extrem de frecvente în practica generală. În consecință, este dificil să descoperiți infecția în stadiul acut. Un tablou clinic asemănător mononucleozei, un istoric de risc solicitat sensibil și teste mai frecvente ar putea ajuta aici. În cazul infecției acute cu HIV, este foarte important să ne amintim că testul anticorpului va fi în continuare negativ în multe cazuri. O anumită excludere poate fi presupusă doar la aproximativ trei luni de la momentul infecției în cauză. În cazuri neclare, detectarea directă a virusului poate fi efectuată folosind PCR. Acest lucru devine de obicei pozitiv în termen de două până la trei săptămâni. Este întotdeauna recomandat un test HIV după trei luni.

În stadiul cronic, infecția este în mare parte fără simptome pentru o perioadă foarte lungă de timp. Cu anumite boli și simptome marker, ar trebui să ne gândim la o imunodeficiență care a apărut deja. În zona bolilor de piele, de exemplu, herpes zoster, dermatită seboreică, care este dificil de tratat, sau sarcomul Kaposi. În zona cavității bucale, trebuie menționată o aftoasă orală inexplicabilă (în special esofagita aftoasă) sau leucoplazie orală păroasă. Pneumonia pneumococică recurentă sau tuberculoza pot indica, de asemenea, un deficit imunitar. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PjP) arată cât de dificil poate fi diagnosticul. Inițial, continuă doar anamneza și caracteristicile clinice (factori de risc, dispnee în repaus). Descoperirile de auscultare sunt adesea normale și puțin sau nimic nu poate fi văzut pe radiografia toracică convențională. Nu este neobișnuit ca HR-CT al toracelui să prezinte constatări pronunțate.

Un test HIV ar trebui, de asemenea, recomandat pentru hepatita virală nou diagnosticată și bolile cu transmitere sexuală (cum ar fi infecțiile cu clamidie, gonoreea, sifilisul și herpesul simplex). Din nou, dificultatea este să te gândești la aceste tulburări, să întrebi pacientul despre factorii de risc și să faci teste specifice.

Prezența simptomelor foarte nespecifice ar trebui, de asemenea, să sugereze HIV. Acestea includ, de exemplu, diaree inexplicabilă, de lungă durată, dar și epuizare și oboseală și limfadenopatie generalizată. În cazul simptomelor clasice B cu transpirații nocturne și pierderea în greutate, precum și febră de origine necunoscută, o infecție cu HIV ar trebui să fie întotdeauna inclusă în considerațiile de diagnostic diferențial. După cum se poate observa din studiile de caz, este mai bine să testați mai devreme și mai des.

Atât de multe simptome pot fi urmărite până la infecția cu HIV. Este important din nou și din nou: ar trebui să ne gândim la HIV ca la un diagnostic diferențial.

Medicul de familie joacă un rol deosebit de important în depistarea precoce a infecției cu HIV. Are avantajul de a-și cunoaște mulți dintre pacienții săi de ani de zile. Cu toate acestea, asta nu înseamnă neapărat că știe totul despre pacientul său. Întrebarea pacientului dacă se poate efectua un test HIV necesită o mare sensibilitate. Din fericire, medicul de familie este obișnuit cu astfel de întrebări: La urma urmei, același lucru este valabil și pentru întrebările cu privire la nivelul consumului de alcool sau la suiciditate. O atitudine fără judecată va permite pacientului să se deschidă la medic.