Infecție recurentă cu Clostridium difficile importanța microbiotei intestinale - Revizuire
rezumat
Introducere
Infecțiile cu Clostridium difficile (CDI) sunt cea mai frecventă cauză a diareei nosocomiale și reprezintă 20-30% din diareea cauzată de antibiotice. Mortalitatea lor este estimată la 2%. 1,2 Creșterea prevalenței intra-spitalicești și ambulatorii este o adevărată problemă de sănătate publică, al cărei cost anual în Statele Unite este estimat la un miliard de dolari. 3 În Europa, incidența CDI la pacienții spitalizați este de aproximativ 15 cazuri la 10.000 de internări. 2 Dintre factorii de risc clar identificați (Tabelul 1), administrarea de antibiotice peste șapte zile este cea mai importantă; peste 90% dintre pacienți au primit tratament cu antibiotice în decurs de 14 zile de la infecție. 4 Prin urmare, gestionarea CDI reprezintă o adevărată provocare terapeutică astăzi din cauza prevalenței lor ridicate, a ratei semnificative de recurență în ciuda unui tratament inițial eficient și a apariției recente a unei tulpini hipervirulente, asociată cu recidive mai severe și mai severe. O mai bună înțelegere a fiziopatologiei acestei afecțiuni și a recidivelor acesteia ne permite acum să vedem noi căi terapeutice.
Factori de risc pentru dezvoltarea infecțiilor cu Clostridium difficile
Diagnostic și prezentări clinice
Testarea pentru C. difficile trebuie făcută numai dacă există o suspiciune clinică puternică, deoarece 7-20% dintre pacienții spitalizați sunt purtători asimptomatici. 2 Diagnosticul CDI se bazează pe dovezi clinice (prezența diareei moderate până la severe) și pe a) dovezi microbiologice ale C. difficile în scaun (detectarea toxinei C. difficile prin PCR (sensibilitate 90% - specificitate 96%) sau culturi de scaun) sau b) un aspect endoscopic sau histologie compatibilă. CDI grupează un spectru larg de prezentări clinice de severitate variabilă (tabelele 2 și 3). Deși nu există un consens clar cu privire la definiția unui caz sever, experții americani și europeni sunt de acord că orice ICD asociat cu unul sau mai multe dintre următoarele elemente este considerat sever: semne clinice de colită severă, creșterea creatininei peste 50% din valoarea inițială, leucocitoză peste 15 G/l, vârstă avansată și comorbidități multiple. 1.5 Evaluarea severității este esențială, deoarece determină tratamentul care trebuie inițiat.
Forme clinice ale infecțiilor cu Clostridium difficile
Definiția severității infecțiilor cu Clostridium difficile (adaptat din ref. 1.5).
Aproximativ 25% dintre pacienți vor recidiva (reapariția diareei) în termen de două luni de la primul episod, indiferent de tratamentul inițiat. 6 Jumătate din cazuri se datorează unei recăderi (persistență în tractul digestiv a aceleiași tulpini de C. difficile în formă sporulată), iar cealaltă jumătate a reinfecției (infecție cu o nouă tulpină, cel mai adesea dobândită în timpul „spitalizării). Factorii asociați cu un risc ridicat de recurență includ vârsta peste 65 de ani, utilizarea antibioticelor, niveluri scăzute de imunoglobuline antitoxinei IgG și un episod anterior de CDI (riscul crește odată cu creșterea recurenței numărului: 45% după a doua și 65% după a treia ). 6
Managementul actual al episodului inițial și recurența
De îndată ce CDI este diagnosticat, trebuie luate măsuri generale, cum ar fi oprirea antibioticelor (dacă este posibil) și întârzierea motilității intestinale, rehidratarea pacientului și implementarea măsurilor de izolare a pacientului. Pacient de tip „contact”. Pe baza studiilor clinice controlate randomizate, SUA și Societățile Europene de Boli Infecțioase recomandă utilizarea metronidazolului pentru tratamentul unui prim episod de CDI non-sever. 1,5 La fel de eficient ca vancomicina orală în această situație, metronidazolul este preferat din cauza riscului de selecție pentru enterococi rezistenți la glicopopidide (Figura 1). 7,8 Vancomicina rămâne rezervată pentru tratamentul primelor episoade severe de CDI datorită ratei mai frecvente a eșecului tratamentului cu metronidazol în aceste forme clinice (respectiv 3% pentru vancomicină versus 14% pentru metronidazol). 9 Ar trebui utilizat și dacă tratamentul cu metronidazol nu a reușit (Figura 2).
Managementul unui episod inițial de infecție cu Clostridium difficile
Managementul infecției recurente cu Clostridium difficile (adaptat din ref. 1.5).
Într-un studiu recent, multicentric, dublu-orb, randomizat, sa descoperit că un nou antibiotic macrociclic cu spectru îngust (fidaxomicină) este comparabil cu vancomicina în termeni de vindecare (88% vs 86%, respectiv) și asociat cu un risc mai mic de recidiva.saptamani dupa intreruperea tratamentului (13-15% fata de 25-27%). 10 Promițător prin eficiența sa și impactul redus asupra florei intestinale (activitate bactericidă pe Clostridium, dar nu și pe Gram-negativ), acest medicament nu este încă disponibil în Elveția, iar eficacitatea sa în CDI severă nu a fost studiată.
Tratamentul pentru prima recurență este identic cu tratamentul pentru episodul inițial (Figura 2). 11 De la a doua recurență, societățile învățate recomandă un regim de reducere a vancomicinei timp de 35 până la 42 de zile, metronidazolul fiind contraindicat din cauza neurotoxicității sale potențiale (figura 2). Aceste recomandări, cu un nivel moderat de dovezi, se bazează în principal pe rezultatele unui studiu observațional pe 163 de pacienți cu CDI recidivant, care au comparat metronidazolul și diferite regimuri de administrare a vancomicinei; regimul degresiv de vancomicină a obținut cea mai bună rată de succes terapeutic (69% față de 30 până la 57% pentru celelalte tratamente). 12