Înțelegerea rezervei funcționale renale - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Rata de filtrare glomerulară (GFR) este utilizată pentru a evalua funcția renală. Acesta variază în funcție de vârstă, sex, înălțime și chiar dieta. GFR bazal este de aproximativ 120 ml/min/1,73 m 2 și 110 ml/min/1,73 m 2 la bărbați și, respectiv, la femei. Când este scăzută persistent sub 60 ml/min/1,73 m 2, se numește insuficiență renală cronică (CRF) și când scade rapid, se numește insuficiență renală acută (AKI). Scade fiziologic cu vârsta cu aproximativ 0,8 ml/min/1,73 m 2 pe an după vârsta de 30 de ani. 1 Conceptul funcției renale „normale” este complex. GFR este remarcabil de stabil în timp, dar nu este fix, așa cum se crede prea des. Acesta variază de la o zi la alta și chiar în aceeași zi.
Din punct de vedere clinic, GFR este estimat (eGFR) din creatinină utilizând formule, cea mai recentă fiind formula CKD-EPI. 2 Clasificarea IRC KDIGO din 2012 combină eGFR și măsurarea albuminuriei. Ajută ghidul clinicianului în îngrijirea sa (figura 1). 3 Cu toate acestea, el poate fi liniștit în mod fals. Într-adevăr, valoarea GFR scade doar atunci când 50% din glomeruli sunt afectați. 4 Astfel, un RFG „normal” nu exclude boala renală precoce. Acesta este motivul pentru care ni se pare important să introducem conceptul de rezervă funcțională renală.
Clasificare KDIGO 2012
Rezerva funcțională renală
În 1983, un experiment realizat de Bosch și colab. s-a demonstrat că aportul de proteine pe cale orală sau intravenoasă (1-1,2 g/kg) crește rata de filtrare glomerulară după 1 până la 2 ore. 5 Diferența dintre GFR maximă, indusă de perfuzia proteinelor și GFR bazală, reprezintă rezerva funcțională renală (RFR). 6 Cu alte cuvinte, RFR este capacitatea rinichiului de a-și crește activitatea ca răspuns la anumiți stimuli fiziologici sau patologici. 1 Am putea face o paralelă cu rezerva coronariană (sau FFR, acronim pentru termenul în limba engleză flow functional reserve): o inimă sănătoasă se poate adapta la o cerere mai mare în caz de stres, în timp ce în cazul stenozei coronare, inima este deja funcționând la capacitate maximă și nu-i poate crește funcția.
O creștere a GFR vine în detrimentul RFR, iar GFR scade doar atunci când RFR este pe deplin utilizat (figura 2).
Rezerva funcțională renală în diferite condiții
RFR scade odată cu vârsta. Un studiu din 2010 a comparat valoarea RFR în două grupe de vârstă extreme. Ei au descoperit că creșterea maximă a GFR în grupul tânăr a fost de 84%, în timp ce a fost de doar 39% în grupul mai în vârstă (figura 2C). 7
Este nevoie doar de jumătate din glomeruli pentru a menține un GFR în cadrul normei, iar calculul său este apoi un marker slab al capacității funcționale a rinichilor. Se pare că, în insuficiența renală, există o scădere concomitentă a RFR și RFG, dar proporțional, scăderea RFR fiind mai rapidă decât cea a RFR. 8 Cu cât stadiul CRF este mai avansat, cu atât este mai mic RFR (figura 2F). 9
A putea măsura RFR ar oferi informații mult mai precise despre funcția rinichilor și, de exemplu, ar face posibilă anticiparea apariției unui ARI care pare să scadă RFR. 6 Revenirea la GFR normală după o IRA nu înseamnă o restabilire completă a funcției renale. Astfel, AKI nu mai trebuie privit ca un episod izolat, ci ca un factor de risc pentru dezvoltarea CKD. De asemenea, stresul renal fără impact asupra GFR ar putea fi o afectare subclinică.