Intoleranța ortostatică postoperatorie este o problemă perioperatorie comună, cu puține soluții disponibile

Intoleranță ortostatică postoperatorie: în ciuda unei probleme perioperatorii frecvente, puține soluții

În ultimul deceniu, cam câteva programe de recuperare îmbunătățită după operație (ERAS) specifice procedurii au fost documentate ca având efecte benefice, inclusiv durata redusă a șederii (și mai puține complicații medicale) fără a crește ratele de readmisie în spital. Mobilizarea timpurie a fost un element cheie în conceptul multimodal al chirurgiei rapide și al programelor ERAS, cu efecte pozitive ulterioare asupra complicațiilor pulmonare și tromboembolice și evitarea pierderii funcției musculare prin imobilitate. Deși intoleranța ortostatică postoperatorie (OI), caracterizată prin simptome de amețeală, greață, vărsături, vedere încețoșată sau sincopă în timpul șederii sau în picioare, 1 este o problemă clinică bine cunoscută care poate întârzia mobilizarea timpurie, relativ puține date sunt disponibile despre mecanismul său și posibil tratament. În consecință, scopul acestui editorial independent este de a oferi o actualizare și o perspectivă asupra cunoștințelor actuale privind patogeneza și mecanismele OI și potențialele strategii de tratament viitoare.

Prevalență și mecanisme

Deși rapoartele au indicat că OI nu a fost o problemă după o intervenție chirurgicală relativ minoră (de exemplu, mastectomia), 2 studii prospective de chirurgie majoră au raportat că OI este o problemă comună în timpul mobilizării postoperatorii timpurii, cu o prevalență de 42-50% .3, 4 Studiile retrospective cu protocoale de mobilizare mai puțin bine definite au raportat o prevalență OI în intervalul de 12-60% în cadrul procedurilor chirurgicale.

Factori predispozanți

Fiziopatologia din spatele OI este probabil multifactorială, iar factorii predispozanți propuși pot fi clasificați ca factori legați de pacient, rolul regimului de anestezie și analgezic și natura procedurii chirurgicale în sine (Figura).

ortostatică

Mecanisme propuse pentru intoleranță ortostatică postoperatorie (OI)

Mecanisme propuse pentru a explica intoleranța ortostatică postoperatorie (OI)

Factori legați de pacient

În ciuda faptului că OI a fost stabilită ca o problemă postoperatorie comună după o intervenție chirurgicală majoră, surprinzător de puține studii au evaluat posibili factori de risc pentru dezvoltarea OI în timpul mobilizării postoperatorii timpurii.

Studiile prospective existente care utilizează protocoale standardizate de mobilizare nu s-au concentrat pe predispoziția factorilor legați de pacient.2-4,8 Cu toate acestea, trei studii retrospective au evaluat influența vârstei și a sexului asupra riscului de OI la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale toracoscopice asistate video (VATS) (nu = 236), gastrectomie (nu = 175) și chirurgie laparoscopică ginecologică (nu = 195) .5-7 Deși aceste studii nu au inclus o procedură de mobilizare bine definită, o analiză multivariată a constatat că sexul feminin este un factor de risc independent pentru OI în TVA și gastrectomie. 5.7

OH preexistent cronic crește odată cu înaintarea vârstei 10 și poate contribui evident la un risc crescut de OH și OI postoperator timpuriu. Acestea fiind spuse, vârsta sa dovedit a fi un factor de risc pentru OI numai în TVA și nu în procedurile de gastrectomie sau laparoscopie ginecologică.

Se știe că mai mulți agenți antihipertensivi cauzează OH; prin urmare, pacienții care iau agenți antihipertensivi unici sau multipli cu efecte potențiale asupra funcțiilor de reglare cardiovasculară au un risc teoretic crescut de a dezvolta OH și OI în perioada postoperatorie timpurie.11 Cu toate acestea, rolul acestor agenți în riscul de a dezvolta OH și OI în timpul mobilizarea postoperatorie nu a fost studiată în mod specific.

Rolul anesteziei și tehnicii analgezice

Chirurgie majoră vs minoră

Intervenții pentru reducerea OI postoperator

rezumat

Există un acord clinic general potrivit căruia IO postoperator poate împiedica mobilizarea timpurie, în special după proceduri operatorii majore. Mai mult, OI poate limita programele ERAS prin prelungirea perioadei de ședere a spitalului.8 O înțelegere incompletă a mecanismelor OI și a strategiilor preventive au limitat progresele în abordarea acestei probleme postoperatorii comune. Strategiile pentru îmbunătățirea viitoare ar trebui să includă studii privind efectul reducerii răspunsului inflamator postoperator cu steroizi cu doze mari, influența tehnicilor de anestezie asupra funcției baroreflex, reducerea în continuare a utilizării opioidelor perioperatorii și potențialul efect preventiv al diferitelor regimuri de dozare a alfa-1 agoniști precum midodrina.

Intoleranța ortostatică, prevalența și mecanismele sale

Deși mai multe analize indică faptul că IO nu este o problemă după o intervenție chirurgicală considerată a fi relativ minoră (cum ar fi mastectomia), 2 dintre studiile prospective ale intervențiilor chirurgicale majore au raportat că OI este o problemă comună. În timpul mobilizării postoperatorii timpurii, atingând o prevalență de 42- 50% .3,4 Studii retrospective, cu protocoale de mobilizare mai puțin bine definite, au raportat o prevalență a OI în ordinea 12-60% după o gamă largă de proceduri chirurgicale. 5-7

Factori predispozanți

Fiziopatologia OI este probabil multifactorială, iar factorii predispozanți sugerați pot fi clasificați ca fiind legați de pacient, rolul anesteziei și regimului analgezic sau natura operației în sine (desen).

Factorii pacienților

Deși OI este stabilit în mod clar ca o problemă postoperatorie obișnuită după o intervenție chirurgicală majoră, există foarte puține studii care au evaluat posibili factori de risc pentru OI în timpul mobilizării postoperatorii timpurii.