INTOXICARE CU LITIU - Swiss Medical Journal
rezumat
Litiul este tratamentul de elecție pentru tulburările psihiatrice bipolare. Marja sa terapeutică este îngustă. Intoxicația este cea mai gravă complicație. Atacul neurologic se află în prim-plan, este caracterizat prin tulburări cerebeloase și o alterare progresivă a stării de conștiință care poate duce la comă. Celelalte sisteme afectate sunt rinichii, tractul digestiv și inima. Litiul este eliminat prin rinichi, complet filtrat la nivel glomerular, este reabsorbit la nivelul tubului contorsionat proximal în paralel cu sodiul. Insuficiența renală preexistentă și/sau afecțiunile care măresc reabsorbția tubulară a sodiului duc la reducerea clearance-ului litiului, de unde un risc de intoxicație. Indicația pentru purificarea extrarenală trebuie evaluată luând în considerare elementele clinice, funcția renală reziduală și litemia. Evoluția este în general favorabilă, cu toate acestea sunt posibile sechele neurologice.
Introducere
Litiul este un cation al cărui efect terapeutic diuretic și stabilizator al dispoziției a fost observat încă din secolul al XIX-lea. 1 A fost redescoperit de John Cade, un psihiatru australian, ca tratament pentru tulburările psihiatrice bipolare (fostă boală maniaco-depresivă), un secol mai târziu, în 1949. 2 În același an, comercializarea sării de litiu ca înlocuitor al sării de sodiu în inimă eșecul este urmat de observarea morții din cauza supradozajului. 1,3 Aceste evenimente conduc la căutarea unei doze terapeutice netoxice și la monitorizarea nivelurilor serice. Încă din anii 1970, litiul a fost utilizat pe scară largă ca tratament de primă alegere pentru tulburările bipolare și în combinație cu antidepresive pentru tulburările unipolare. 4,5 Au fost sugerate mai multe mecanisme de acțiune, în special potențarea neurotransmițătorilor serotoninergici. 3,6 Deoarece este un medicament cu o fereastră terapeutică îngustă, toxicitatea neurologică secundară supradozajului este cea mai temută și potențial fatală complicație.
Farmacocinetica litiului
Litiul este luat oral ca sare de litiu. Biodisponibilitatea este de 95%, rata de absorbție depinde de tipul de sare administrat și de forma de dozare (rata maximă 1-5 ore). Nu este legat de proteinele plasmatice, este complet filtrat la nivel glomerular, 70-90% din litiul filtrat este reabsorbit în paralel cu sodiul, în principal la nivelul tubului contur proximal, într-o măsură mai mică la nivelul ascendentului bucla lui Henle și a tubului colector. 7,8,9 Aproximativ 95% din litiu este eliminat prin rinichi. Clearance-ul renal de litiu este de 10-40 ml/minut în condiții fiziologice, sau aproximativ 25% din clearance-ul creatininei. 3,7 Timpul de înjumătățire plasmatică este de 12-24 ore după ingestia unei doze unice, dacă funcția renală este normală, crește la mai mult de 50 de ore cu un tratament pe termen lung. Volumul de distribuție este de 0,7-0,9 l/kg. Afinitatea cu litiu diferă între țesuturi.
Modificarea clearance-ului litiului în funcție de filtrarea glomerulară
Unul dintre factorii determinanți ai clearance-ului litiului este filtrarea glomerulară. Dacă filtrarea glomerulară este redusă, clearance-ul litiu este redus. Vârsta avansată este însoțită de o scădere a funcției glomerulare, dar nu este o contraindicație a tratamentului cu litiu. În schimb, inițierea terapiei cu litiu este contraindicată în prezența insuficienței renale cronice preexistente. 11
Tratamentul cu litiu poate induce în sine modificări morfologice și funcționale renale. Cele mai frecvent observate anomalii sunt diferite grade de concentrație afectată de urină până la diabetul insipid nefrogen, precum și o ușoară scădere a funcției renale. 12 Există o legătură între concentrația scăzută de urină și durata expunerii la litiu. 4,9,13 Insuficiența funcției renale pare a fi mai frecventă după episoade de intoxicație. 1 Reversibilitatea acestor anomalii este inconstantă. Din punct de vedere morfologic, acestea sunt corelate cu fibroza interstițială focală și cu atrofia tubulară. 12,13,14 Cu toate acestea, demonstrarea unor modificări similare atât structural cât și funcțional la pacienții psihiatrici care nu sunt tratați cu litiu pune sub semnul întrebării specificitatea acestor leziuni. 1,9,10,14,15 Mai rar, litiul a fost asociat cu un sindrom nefrotic la afectarea glomerulară a tipului de leziune minimă, reversibil la întreruperea tratamentului. 16,17 Au fost descrise câteva cazuri de recidive după administrarea din nou a medicamentului.