Ischemia membrelor - Nu pierde timpul! • medic generalist online

În ischemia acută a membrelor, țesutul poate fi deteriorat ireversibil în câteva ore. Diagnosticul rapid și terapia sunt, prin urmare, importante pentru prognosticul pacienților afectați. În plus față de istoricul medical și examinarea fizică, îngrijirea ambulatorie inițială include și măsuri imediate, cum ar fi administrarea de heparină și analgezice. Apoi trebuie transportat la clinică cât mai curând posibil.

Ischemia acută a membrelor este o situație de urgență care se caracterizează prin apariția bruscă a unei perfuzii arteriale slabe la nivelul unui membru [14, 18]. Dacă simptomele durează mai puțin de 14 zile, ischemia membrelor este considerată acută. Spre deosebire de aceasta, în ischemia cronică a membrelor, simptomele persistă de obicei mult mai mult, astfel încât colateralele vasculare se pot dezvolta în mod obișnuit și este asigurată o perfuzie adecvată. În cazul unei ocluzii acute a arterei, nu există timp suficient pentru acest mecanism de compensare.

Incidența și mortalitatea

Incidența ischemiei acute a membrelor este dată de 7-15/100 000 de locuitori pe an [7, 8]. O rată a mortalității de 15 până la 30% în primele 30 de zile reflectă severitatea acestei boli [8]. În special, pacienții cu geneza embolică a ocluziei vasculare prezintă un risc crescut de mortalitate din cauza comorbidităților cardiace. În schimb, pacienții cu ocluzii trombotice suferă amputări mai frecvente, deoarece există, de obicei, și modificări arteriosclerotice considerabile. În general, rata de amputare de 30 de zile la pacienții cu ischemie acută a membrelor este de aproximativ 10-30% [7, 8, 10].

Cauze și locații

Cele mai frecvente cauze ale ischemiei acute a membrelor sunt embolia arterială și tromboza arterială datorată modificărilor vasculare arteriosclerotice [16, 17]. Cauzele mai rare sunt disecția vasculară, anevrisme (parțial) trombozate, rupturi vasculare traumatice, vasculită sau compresia externă a vaselor. Extremitatea superioară este afectată în aproximativ 10-20% din cazuri, cu o geneză embolică de regulă [1, 9]. Anamneza specifică și examenul fizic pot oferi indicații inițiale ale etiologiei ocluziei vasculare.

Ocluziile embolice apar adesea la pacienții cu boală cardiacă anterioară și sunt cauzate în peste 70% de trombi ai atriului stâng în fibrilația atrială [9]. Alte surse cardiace de embolie apar în bolile valvei, anevrismele peretelui cardiac, disfuncția ventriculară stângă sau în infarctul miocardic acut. Cea mai comună localizare a ocluziilor vasculare în evenimentele embolice sunt ramificațiile vasculare, în special bifurcația femurală și regiunea poplitee.

Tromboza arterială apare în primul rând la pacienții cu un sistem vascular care a fost afectat anterior de ateroscleroză [19]. Stenozele arteriale pot duce la ocluzie vasculară acută datorită progresiei aterosclerozei, ruperii plăcii și alterării fluxului sanguin (hipovolemie, hiperviscozitate și/sau hipercoagulabilitate). În consecință, pacienții cu desicoză, șoc, insuficiență cardiacă, trombocitoză, policitemie, boli maligne și tulburări de coagulare sunt predispuși la ocluzie vasculară trombotică [21]. Nu este neobișnuit să apară tromboze arteriale din cauza închiderii acute a unui by-pass venos periferic sau plastic. Cauzele aici sunt în principal stenozele anastomozelor și fluxul sanguin redus rezultat în bypass. Locurile tipice de tromboză arterială sunt locurile de predilecție pentru boala ocluzivă arterială periferică cronică (PAD): artera iliacă, artera femurală și artera poplitee [9].

Diagnostic

Anamneza ar trebui să întrebe despre începutul și evoluția durerii membrelor. Acest lucru permite adesea să se tragă concluzii inițiale despre geneza ischemiei. Simptomele care apar brusc și brusc sunt caracteristice unui eveniment embolic. În cazul ocluziilor trombotice, se poate determina de obicei un PAOD preexistent cu durere dependentă de efort. În acest caz, simptomele tind să se dezvolte subacut cu o scădere rapidă a distanței de mers fără durere. În anamneză ar trebui să întrebați despre medicația actuală (inhibitori de agregare a trombocitelor, anticoagulante orale (noi), regularitatea aportului de medicamente), despre bolile anterioare (PAD, boli cardiace, fibrilație atrială, puncții/operații vasculare) și despre alergii (heparină, substanțe de contrast).

La examinarea fizică, ischemia acută a membrelor este de obicei prezentată ca paloare, marmorare sau decolorarea pielii albastre-livid (Fig. 1).

Extremitatea afectată se simte adesea mai rece decât partea opusă, iar timpul de recuperare capilară este întârziat. Starea completă a pulsului trebuie înregistrată într-o comparație side-by-side; aceasta poate oferi o indicație inițială a localizării ocluziei vasculare. Ar trebui acordată atenție și unei posibile aritmii. Cele șase Ps conform lui Pratt sunt adesea menționate ca simptome clasice ale ischemiei acute a membrelor, care apar de obicei complet doar în cazul ischemiei complete datorate unui eveniment embolic: Paraliză (incapacitate de mișcare), Prostare (simptome de șoc).

Clasificarea ischemiei acute a membrelor și, în cele din urmă, diagnosticarea și terapia ulterioară se bazează pe severitatea simptomelor clinice - în special neurologice - (vezi Tabelul 1) [20]. Prin urmare, este necesar un examen neurologic cu testarea sensibilității și abilităților motorii pentru fiecare pacient.

Fiziopatologic, toleranța diferită la ischemie a țesuturilor afectate joacă un rol important. O toleranță scurtă la ischemie a nervilor și a țesutului muscular provoacă leziuni ireversibile în câteva ore. În continuare, este de așteptat deteriorarea țesutului subcutanat și a pielii. Stadiile I și II a sunt, de asemenea, denumite ischemie incompletă (parțial compensată), de la stadiul II b la complet și în stadiul III până la ischemie ireversibilă.

Acțiune imediată

După istoricul medical și examinarea fizică, se face diagnosticul suspect și trebuie inițiate măsuri imediate. Un algoritm corespunzător este prezentat în Figura 2.

Sângele trebuie luat atunci când este stabilit un acces intravenos. Parametrii de laborator sunt relevanți aici în ceea ce privește gradul de afectare a țesuturilor (electroliți, creatin kinază, mioglobină, LDH, GOT, lactat) și o viitoare intervenție/operație (număr de sânge incluzând hematocrit și trombocite, valori renale, coagulare, TSH) [18]. Pentru a optimiza proprietățile reologice ale sângelui și a evita progresia trombului, se recomandă administrarea de heparină și administrarea de lichid cristaloid (soluție de NaCl 0,9% i.v.) [12, 21]. Extremitatea afectată trebuie tratată cu un bandaj de bumbac și plasată adânc (aproximativ 30 de grade). Terapia adecvată a durerii poate fi asigurată prin administrarea intravenoasă de analgezice (de exemplu, opioide). Administrarea intramusculară a medicamentelor este contraindicată în această situație, deoarece ar împiedica o posibilă terapie de liză viitoare. Nu trebuie efectuate aplicații la rece sau la căldură. Pacientul trebuie să rămână sobru, deoarece operația poate fi iminentă.

Cea mai importantă măsură, cu toate acestea, este cel mai rapid transport posibil la o clinică - dacă este posibil, cu suficientă expertiză în opțiunile diagnostice și terapeutice ale revascularizării [17].

Îngrijire în spital

Diagnosticul și terapia ulterioare în spital depind de stadiul clinic (vezi Fig. 2). În plus față de măsurarea presiunii sistolice a arterelor gleznei (vezi mai jos), ar trebui efectuată inițial o sonografie duplex codificată prin culori [4, 17]. În majoritatea cazurilor, oferă informații rapide despre localizarea, morfologia și amploarea ocluziei vasculare.

În cazul ocluziilor arteriale acute, operațiile chirurgicale (trombembolectomie cu cateter Fogarty, trombectomie locală, trombendarterectomie, procedeu de bypass), proceduri asistate de cateter (tromboliză locală, tromboembolectomie mecanică, angioplastie transluminală percutană (PTA) și stenting) și o combinație de proceduri chirurgicale (PTA) sunt opțiuni Disponibil [2, 13, 15, 22]. Decizia pentru o anumită măsură de tratament depinde de

Severitatea ischemiei
Durata ischemiei
Localizarea/expansiunea ocluziei vasculare
Etiologie (embolică/trombotică)
riscurile specifice pacientului (comorbidități)
Riscul de intervenție/anestezie și
contraindicații existente pentru terapia cu liză [5, 12, 14, 21].

Factorii decisivi în alegerea procedurii optime sunt stadiul ischemiei și, în special, disponibilitatea rapidă a unei terapii adecvate [17]. În cele din urmă, standardul de aur în diagnosticul de localizare este angiografia cu scădere digitală (DSA). Avantajul este că într-o procedură sistemul vascular poate fi vizualizat mai întâi cu o intervenție terapeutică ulterioară (vezi Fig. 3) [2].

În cazul periclitării non-vitale a extremității (stadiul I), poate fi indicată și terapia conservatoare care utilizează anticoagulare, terapia cu prostaglandine și antrenamentul mersului. În cazul ischemiei complete (stadiul II b), revascularizarea trebuie efectuată după localizarea ocluziei vasculare fără pierderea timpului datorită măsurilor de diagnostic [17]. Din motive de timp, chirurgia vasculară directă este adesea recomandată, în special în cazul ocluziilor vasculare proximale [3]. La pacienții cu leziuni ireversibile ale țesuturilor (stadiul III), de obicei trebuie efectuată o amputare („viața înainte de membră”).

Revascularizarea cu succes nu elimină nicidecum pericolul pentru extremități și pacienți. Complicațiile secundare pot apărea din reperfuzie. Edemul post-ischemic al țesuturilor moi poate duce la un sindrom de compartiment care necesită în cele din urmă o fasciotomie. O altă complicație temută este sindromul de garnitură cu rabdomioliză, acidoză metabolică, hiperkaliemie, mioglobinurie și insuficiență renală acută. Acest lucru apare în special cu ocluzia vasculară pe termen lung (> șase ore) și proximală și necesită o monitorizare medicală intensivă [11]. În astfel de cazuri, o amputare primară trebuie discutată înainte de revascularizare.

Profilaxia secundară

După revascularizarea cu succes, boala de bază trebuie diagnosticată și tratată. În tratamentul fibrilației atriale, este necesară o anticoagulare consistentă pentru a preveni recidivele sau alte embolii (accident vascular cerebral). În cazul ocluziilor vasculare trombotice cauzate de plăcile aterosclerotice, profilaxia secundară prin inhibarea medicamentoasă a agregării plachetare și terapia cu statine se află în prim-plan. Comorbiditățile precum boala coronariană sau bolile cerebrovasculare trebuie clarificate [14]. Controalele cu ultrasunete duplex regulate trebuie efectuate la pacienții cu stare după alimentarea cu bypass periferic (stenoze ale anastomozelor? Flux de bypass?) [14].

Conflicte de interes: niciunul nu a declarat

Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (4) paginile 16-21