Ischemia mezenterică - boli; Spitalul Universitar de Chirurgie Vasculară din Köln
Ischemie acută mezenterică
În ischemia mezenterică acută, în câteva ore apare o tulburare circulatorie ireversibilă a organelor mezenterice. În 85 la sută din cazuri, zona de alimentare a arterei mezenterice superioare este afectată (infarctul intestinului subțire și al intestinului gros proximal). Zona de alimentare a trunchiului celiac este mai puțin expusă riscului (stomac, ficat, vezică biliară, pancreas).
Embolia cardiacă este prezentă în aproximativ 40 la sută din cazuri (aritmie absolută, infarct miocardic, valvă vitia, endocardită, înlocuire protetică a valvei cardiace, cardiomiopatie dilatată). Tromboza acută a tulpinii principale a AMS apare în aproximativ 20 la sută din cazuri. Așa-numita ischemie mezenterică neocluzivă este o formă specială în care apare o tulburare funcțională de perfuzie spastică a întregii zone de flux mezenteric. Terapia intensivă pe termen lung (catecolamine), șocul cardiogen, sepsisul și chirurgia cardiacă majoră anterioară sau reconstrucțiile vasculare aortice sunt predispozante. În aproximativ 15% există o tromboză venoasă mezenterică cu o tulburare de perfuzie ulterioară. Hipercoagulopatia, ciroza hepatică sau bolile tumorale pot fi cauza. Cauzele rare ale ischemiei mezenterice sunt disecțiile aortice, vasculita, anevrismele arterei viscerale (tabel).
| Embolie acută a arterei mezenterice sup. | Aproximativ. 40% |
| Tromboza acută a arterei mezenterice sup. | Aproximativ. 20% |
| Tromboza venoasă mezenterică acută | Aproximativ. 15% |
| Boală neocluzivă (NOD) | Aproximativ. 25% |
Imaginea tipică a ischemiei mezenterice acute include apariția bruscă a durerii abdominale, greață/vărsături (> 50%) și diaree (aproximativ 30%). În acest moment, ar trebui făcută doar o examinare abdominală discretă. Evenimentul acut este urmat de așa-numitul „interval tăcut” după aproximativ șase ore. Aceasta se caracterizează prin dureri mai scăzute, destul de plictisitoare și debutul paraliziei intestinale ca expresie a relaxării mușchilor intestinali. După 12-24 de ore, apare un infarct mezenteric transmural, care poate fi caracterizat clinic prin semnele peritonitei difuze (migrație, eventual perforație), un ileus paraytic pronunțat și scaun sângeros cu miros urât (în jur de 25%) (etapa finală). La sfârșit există sepsis și insuficiență multi-organică.
Factorul decisiv este diagnosticul suspectat timpuriu sau „gândirea la asta” (anamneză, boli concomitente, examenul fizic) urmat de un diagnostic imediat, bazat pe dispozitiv. Angiografia vaselor mezenterice diagnostică o ocluzie a arterei mezenterice dincolo de orice îndoială și, dacă este necesar, oferă posibilitatea terapiei revascularizante intervenționale imediate. Imaginea în secțiune transversală (CT spirală, MRT și sonografie duplex) arată, de asemenea, o precizie diagnostică ridicată.
Leucocitoza (> 15.000/mm3), creșterea lactatului din sânge și acidoză metabolică (acidoză lactică) caracterizează ischemia avansată. Rezultatele fals negative de laborator (!) Nu sunt neobișnuite și nu ar trebui să împiedice imagistica de diagnostic.
Terapia ischemiei mezenterice acute urmărește restabilirea perfuziei arteriale a părților ischemice dar potențial viabile ale intestinului, rezecția părților infarctate ale intestinului și evitarea ischemiei reînnoite. Semnele clinice ale peritonitei și/sau dovezile angiografice ale închiderii acute a SMA sunt indicații pentru laparotomie de urgență. Deoarece potențialul de recuperare a secțiunilor intestinale ischemice, dar care nu sunt încă infarctate, poate fi previzionat doar în mod fiabil, posibilitatea revascularizării (embolectomie, Trebuie verificată trombectomia, dacă este necesar bypass aorto-mezenteric). În cazuri individuale, tratamentul de rezecție este indicat pentru pacienții cu gangrena totală ireversibilă din SMA (intestin subțire complet, hemicolon drept) cu opțiunea de nutriție parenterală pe termen lung sau transplant secundar de intestin subțire. NOD poate fi tratat cu antispastice intra-arteriale. În cazul trombozei venoase mezenterice acute, în plus față de anticoagulare (heparină IV sau heparină NM), trebuie discutată terapia indirectă a lizei trans-arteriale.
Practic, tabloul dezvoltării peritonitei este indicația absolută a laparotomiei diagnostice. „Laparotomia cu aspect secundar programată” este o laparotomie suplimentară după rezecția intestinului și/sau revascularizare (după 24-48 de ore).