L; Este inevitabilă insuficiența exocrină și endocrină după o intervenție chirurgicală pancreatică
rezumat
Extinderea indicațiilor pentru pancreatectomii la leziuni benigne și o mai bună cunoaștere a istoriei naturale a pancreatitei cronice (CP) au făcut necesară evaluarea rezultatelor funcționale ale chirurgiei pancreatice. Chiar și atunci când parenchimul pancreatic este sănătos, duodeno-pancreatectomia cefalică (CPP) duce în cele mai multe cazuri la insuficiență pancreatică exocrină care necesită aportul de extracte pancreatice. Riscul de diabet zaharat de DPC este mai mic de 10%; în cazul CP, „riscul în exces” indus de intervenție este, de asemenea, mai mic de 10% .Pancreatectomia stângă (PG) nu provoacă insuficiență pancreatică exocrină. În schimb, PG poate duce la dezvoltarea diabetului într-un pancreas sănătos dacă implică 75% sau mai mult din parenchimul pancreatic. Pe PC, PG crește în mod clar riscul de diabet legat de boală. Printre intervențiile de bypass, by-passul wirsungo-digestiv poate întârzia riscul de a dezvolta diabet zaharat legat de CP.
Introducere
De câțiva ani, chirurgia pancreatică a fost indicată în primul rând pentru cancerul pancreasului exocrin și pancreatita cronică (CP). Supraviețuirea slabă observată după rezecția pentru cancer a făcut imposibilă studierea consecințelor funcționale ale pancreatectomiilor. După rezecția pentru CP, rezultatele intervenției chirurgicale au fost evaluate în principal pe durere sau creșterea în greutate, iar consecințele funcționale ale intervenției chirurgicale au fost împletite cu cele ale CP.
În prezent, intervenția chirurgicală este adesea indicată pentru tumorile benigne sau cu tumori maligne reduse. Pentru aceste tumori, rezecțiile pancreatice permit supraviețuirea prelungită. Chirurgia computerizată este acum în competiție cu tehnicile endoscopice. Aceste puncte justifică acum o evaluare precisă a rezultatelor funcționale ale chirurgiei pancreatice.
Rezecții pancreatice
Duodeno-pancreatectomie cefalică (CPD)
CPP implică excizia capului pancreasului cu secțiunea istmului, duodenului și a părții inferioare a căii biliare principale, cu posibilă rezecție a părții distale a stomacului și a pilorului. Cea mai frecvent utilizată restaurare a continuității constă în anastomozarea jejunului cu pancreasul, conducta biliară și stomacul (fig. 1) sau duoden, dacă se păstrează pilorul (fig. 2). 1 De asemenea, este posibilă restabilirea continuității pancreatico-digestive printr-o anastomoză pancreatico-gastrică. 1
În general, CPP pentru cancer este asociat în 65% până la 80% din cazuri cu o pierdere în greutate tranzitorie de cinci până la zece kilograme. 2,3 Această slăbire este parțial corectată peste un an și se stabilizează aproximativ în 5% din cazuri sub greutatea sănătoasă, cu excepția cazului de reapariție a tumorii. 4 Pe de altă parte, după CPD pentru PC, schimbarea greutății este cel mai adesea ascendentă. 5 Această diferență este legată de context (tumoră puțin dezvoltată la un pacient care a slăbit puțin în caz de cancer și durere pancreatică debilitantă care a restricționat ingesta în caz de CP) și de calitatea parenchimului corporeocaudal (sănătos pancreas sau pancreatită în amonte în cazul unei tumori, pancreatită cu atrofie a parenchimului exocrin sau chiar endocrină în caz de CP).
Rezecția pancreatică a CPP reprezintă 30% până la 40% din volumul parenchimatic și un procent mai mic de insulițe de langherani care sunt localizați preferențial pe stânga. 6 În absența diabetului preoperator, diabetul complică doar 0% până la 7% din CPP pentru cancer. 2,7,8 Diabetul preexistent cu cancer este adesea agravat 8 și unele diabete recente legate de cancer pot dispărea după CPP. 9
După CPD pentru CP, deteriorarea funcției endocrine nu pare să difere de cea asociată cu evoluția spontană a bolii. 10 Cel mai adesea, diabetul apare la mai mult de un an după DPC și, în general, 20% până la 30% dintre pacienți sunt diabetici la trei până la cinci ani după DPC. 11,12,13 La pacienții cu CP alcoolică, diabetul pare să fie asociat cu o supraviețuire mai slabă la o distanță atribuită complicațiilor diabetului și dificultăților de echilibrare a acestuia în acest domeniu. 13
Insuficiența pancreatică exocrină este frecventă după CPD, chiar și în parenchimul sănătos. După CPP pentru cancer, 30% până la 60% dintre pacienți trebuie să ia enzime pancreatice pentru a corecta steatoreea clinică. 2,4,7,8 Mecanismele care pot explica insuficiența exocrină într-un pancreas sănătos sunt: a) stenoza anastomozei pancreatico-digestive; b) anomalii funcționale ale secreției (absența stimulării de către mese datorită îndepărtării cadrului duodenal 7; c) în caz de anastomoză pancreatico-gastrică, inactivarea enzimelor de către pH-ul gastric; și d) scăderea capacității secretoare a pancreasului dacă a fost iradiat. 14 Tipul de anastomoză pancreatico-digestivă nu pare să influențeze în mod clar funcția exocrină după CPD pentru cancer. 15 În plus, procentul pacienților care trebuie să ia extracte pancreatice la mai mult de un an de la operație pare echivalent, indiferent de tipul de anastomoză. 2,4,7,8 După CPD pentru CP, aproximativ 75% dintre pacienți trebuie să ia extracte pancreatice contra 40% până la 50% preoperator. 11.16
Sechelele rezecției peptice sunt: sindromul stomacului mic, ulcerul anastomotic gastrojejunal, sindromul de dumping și golirea gastrică întârziată. Incidența sindromului stomacului mic este slab înțeleasă, posibil datorită variabilității extinderii rezecției gastrice (antrectomie, 50% sau 66% gastrectomie distală). Incidența ulcerului anastomotic variază de la 5% la 20%. 8,17 Ulcerul se poate prezenta sub formă de hemoragie sau perforație. Prescrierea sistematică a unui tratament antisecretor în lunile următoare DPC scade riscul de ulcer și evită inconvenientele unei vagotomii. Incidența sindromului de dumping după CPD cu gastrectomie distală este între 3% și 10%. 3,18,19 Golirea gastrică întârziată are loc tranzitoriu la aproximativ 15% dintre pacienții care au suferit CPD cu gastrectomie distală. 19,20 Această tulburare funcțională, de fiziopatologie slab înțeleasă, justifică tratamentul simptomatic (inclusiv procinetica) care poate dura câteva săptămâni. 19.20