L; hipertensiune refractară - Swiss Medical Review
rezumat
Hipertensiunea rezistentă la tratament este definită ca tensiunea arterială care rămâne * 140/90 mmHg în ciuda administrării a cel puțin trei medicamente antihipertensive aparținând diferitelor clase terapeutice. În aceste cazuri, medicul trebuie să caute în mod sistematic factorii care pot face dificilă controlul tensiunii arteriale. Acești factori includ probleme cu măsurarea tensiunii arteriale, respectarea slabă a terapiei medicamentoase sau a măsurilor non-medicamentoase, regimul de tratament necorespunzător, prezența hipertensiunii arteriale secundare sau a afecțiunilor asociate sau chiar existența interacțiunilor medicamentoase.
Introducere
Tratamentul hipertensiunii arteriale merge mult în prevenirea dezvoltării complicațiilor cardiovasculare. Cu toate acestea, pacientul hipertensiv, deși tratat, rămâne la risc crescut în comparație cu subiectul normotensiv. 1 Acest fapt poate fi explicat în moduri diferite. Pe de o parte, importanța corectării nu numai a hipertensiunii arteriale, ci a tuturor factorilor de risc cardiovascular, a fost recunoscută recent. 2,3 Pe de altă parte, controlul tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi este încă departe de a fi optim astăzi. 4 Astfel, în țările industrializate, nu mai mult de o treime dintre pacienți au tensiunea arterială normală sub tratament antihipertensiv ((2, cu distribuție centrală a grăsimii. Auscultație cardiopulmonară fără caracteristică specială. Nu edem Puls periferic simetric și bine palpabil Fundul hipertonic de gradul 1 Examinare neurologică normală Pacientul bea câte unul până la două pahare de vin la mese și își plimbă câinele în fiecare zi timp de aproximativ o oră.
cometariu
Definiția refractory hypertension
Conform recomandărilor comune ale OMS și ale Societății Internaționale de Hipertensiune, un pacient hipertensiv prezintă hipertensiune refractară atunci când tensiunea arterială nu este normalizată (> = 140/90 mmHg), în ciuda administrării de doze adecvate de cel puțin trei medicamente antihipertensive care acționează prin diferite mecanisme. 3 Acesta este cazul domnului X, deoarece primește patru medicamente, și anume un antagonist al angiotensinei II, un beta-blocant, un antagonist al calciului și un diuretic. Aceeași definiție a hipertensiunii arteriale rezistente la tratament este propusă în Statele Unite, cu excepția faptului că unul dintre medicamente trebuie să fie diuretic. 2 Aceasta este o clarificare importantă. Reducerea capitalului de sodiu al organismului face posibilă creșterea considerabilă a eficacității medicamentelor antihipertensive, în special a blocantelor sistemului renină-angiotensină.
Hipertensiunea refractară este rară sau frecventă? Nu este ușor să cunoașteți experiența medicului primar în acest sens. Cu toate acestea, datele acumulate într-un centru specializat în îngrijirea pacienților hipertensivi sunt instructive. 5 Astfel, un grup de investigatori milanezi au evaluat calitatea controlului tensiunii arteriale obținut la 700 de pacienți hipertensivi consecutivi, urmată de cel puțin șase luni: 21% dintre acești pacienți au primit trei medicamente antihipertensive și 9% au primit patru sau mai multe. Dintre toți acești pacienți (n = 211) care necesită cel puțin o terapie triplă, doar 46% s-au dovedit a avea o tensiune arterială ¾ 140/90 mmHg. Concluzia care trebuie extrasă din această observație este că nu este ușor să se obțină un control optim al presiunii arteriale la fiecare pacient, chiar fiind un medic motivat și experimentat și având un arsenal terapeutic mare. Cu toate acestea, aceste observații nu reflectă neapărat ceea ce se întâmplă în cabinetul medicului, deoarece este necesar un centru specializat pentru a urmări pacienții cu hipertensiune, probabil mai severă decât de obicei.
Cauzele hipertensiunii refractare
Probleme cu măsurarea tensiunii arteriale
O altă sursă potențială de supraestimare a presiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune refractară este utilizarea unei manșete care nu este potrivită pentru diametrul brațului. 9 Într-adevăr, cu manșete cu lățime convențională (12-13 cm), tensiunea arterială determinată într-o manieră neinvazivă poate fi, în cazul unui diametru crescut al brațului, considerabil mai mare decât cea măsurată în același timp direct în arteră . Lățimea manșetei trebuie să depășească în mod normal circumferința brațului cu 40%. Manșetele speciale sunt disponibile pentru pacienții obezi și fiecare medic ar trebui să aibă una. Contoarele automate ale tensiunii arteriale devin din ce în ce mai populare datorită ușurinței lor de utilizare și a riscului de poluare asociat cu utilizarea mercurului. Atunci când achiziționați un astfel de dispozitiv, este deci crucial să asigurați disponibilitatea mai multor dimensiuni de manșete. Domnul X este supraponderal. Prin urmare, nu trebuie să uitați să comparați valorile tensiunii arteriale luate cu o manșetă standard și o manșetă pentru persoanele obeze la următoarea vizită. !
Atunci când rigiditatea peretelui arterial este crescută, în special la vârstnici, pot exista diferențe care depășesc 20 mmHg între presiunile luate neinvaziv (mai mari) și cele măsurate invaziv (mai mici). Testul Osler a fost propus pentru a încerca să detecteze pacienții care pot avea o diferență mare între cele două tipuri de presiune. Acest test implică umflarea manșetei la presiune suprasistolică pentru a opri circulația în antebraț. Testul se spune că este pozitiv atunci când, în aceste condiții, examinatorul reușește să palpe artera radială sau artera humerală. În studiul SHEP la pacienții vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, 7% dintre pacienți s-au dovedit a avea un test Osler pozitiv. 11 Aceasta sugerează că la acei pacienți despre care se cunoaște că au scăzut complianța arterială, creșterea anormală a presiunii arteriale poate prezenta o componentă a „pseudohipertensiunii”. Cu toate acestea, validitatea testului Osler este îndoielnică deoarece, la un individ dat, diferiți recenzori diferă adesea în opinia lor dacă testul este sau nu pozitiv. 12 Prin urmare, nu se recomandă efectuarea acestui test la domnul X.