L; insuficiență respiratorie - Swiss Medical Review
rezumat
Insuficiența respiratorie este rezultatul incapacității sistemului respirator de a elimina CO2 și de a elimina O2 din atmosferă. În forma sa cronică se manifestă prin: dispnee, oboseală, cefalee, edem, policitemie dar și anxietate, subnutriție, izolare socială. Neglijat, progresează către hipertensiune arterială pulmonară și cor pulmonar rapid fatal. Ventilația mecanică la domiciliu și terapia cu oxigen stau la baza tratamentului. Problemele majore ale îngrijirii sunt: controlul dispneei, anxietății, menținerea activității fizice regulate și nutriție suficientă. Aceste obiective pot fi atinse prin rețeaua acestor pacienți complexi și prin includerea lor periodică într-un program de reabilitare pulmonară.
Introducere: câteva memento-uri și definiții
Funcția respiratorie la om include toate procesele puse în acțiune pentru a extrage oxigenul din aerul înconjurător și a-l transporta către unitatea celulară, precum și transportul invers al dioxidului de carbon (CO2) din unitate. Celular în atmosferă. Principalele verigi din acest lanț de transport care pot eșua pot fi: sistemul de control nervos, căile respiratorii, organul de schimb și ventilație (plămân, torace), organul de transport (inima, vasele și sângele) și la nivel celular mitocondriile. Dacă ne restrângem strict la căile respiratorii și sistemul circulator al acestora, funcția respiratorie normală poate fi rezumată în două acțiuni:
1. Pompa de ventilare care asigură transportul neîngrădit al aerului înconjurător către alveolele unde are loc schimbul de oxigen și CO2 și transportul gazului alveolar bogat în CO2 către mediul extern.
2. Schimbătorul de gaze care asigură trecerea echilibrată a gazelor între spațiul alveolar și eritrocitele conținute în capilarele pulmonare.
Schematic și pentru a simplifica, pompa de ventilare asigură, prin urmare, evacuarea CO2 prin intermediul unui debit de ventilație în conformitate cu activitatea metabolică, în timp ce schimbătorul de gaze asigură oxigenarea sângelui. 1 Insuficiența respiratorie rezultă deci din: fie o ventilație insuficientă, fie o modificare a schimbului de gaze, sau ambele în același timp, ceea ce este cel mai adesea cazul.
În practica clinică, analiza gazelor din sânge este cea mai ușoară explicație pentru buna funcționare a ventilației și a schimbului de gaze. O defecțiune a pompei de ventilare este în principal responsabilă pentru o acumulare de CO2 (hipercapnie) și o defecțiune a schimbătorului de gaze cu un deficit de oxigenare a sângelui (hipoxemie) și a țesuturilor.
Cauze ale insuficienței ventilatorii
În fața insuficienței ventilatorii cronice, trebuie luate în considerare cel puțin cinci mecanisme posibile:
1. Control central insuficient, de exemplu în timpul intoxicației datorate medicamentelor care deprimă sistemul nervos, hipotiroidismului sau în timpul anumitor tulburări respiratorii în timpul somnului.
2. O tulburare neuromusculară, cum ar fi scleroza laterală amiotrofică, neuropatia sau miopatia, de exemplu.
3. O creștere a activității de respirație datorită rezistenței excesive în căile respiratorii, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC).
4. Creșterea muncii de respirație datorită forțelor elastice pulmonare în exces ca în fibroza pulmonară.
5. O creștere a activității de respirație datorită excesului de forțe elastice în peretele toracic, ca în cazul obezității extreme sau cifoscoliozei. 2
Cauzele eșecului schimbului de gaze și ale hipoxemiei
În contextul insuficienței respiratorii cronice, există trei mecanisme principale fiziopatologice care duc la hipoxemie, care ar trebui luate în considerare:
1. Hipoventilația alveolară care determină o creștere a presiunii parțiale a CO2 alveolar și din sânge și ulterior o scădere a presiunii parțiale a alveolului și a O2 din sânge. Acestea sunt toate cauzele hipoventilațiilor alveolare descrise în capitolul anterior.
2. Cele mai frecvente cauze ale hipoxemiei sunt în mod clar modificări ale raportului de ventilație/perfuzie. În situațiile în care acest raport este redus, cum ar fi de exemplu în timpul atelectaziei, edemului pulmonar, bronhopneumoniei, zonele neventilate ale parenchimului pulmonar rămase perfuzate permit admiterea sângelui venos în compartimentul circulator sistemic. Producând hipoxemie prin efect de șunt.
3. În cele din urmă, în emfizem sau boală pulmonară interstițială, este o tulburare a difuziei gazelor care se află la originea hipoxemiei. În primul caz, difuzia este modificată printr-o reducere semnificativă a suprafeței de schimb, în timp ce în al doilea caz este o modificare a proprietăților de permeabilitate care este modificată.
Există o a patra cauză de hipoxemie care nu implică sistemul respirator; aceasta este hipoxemie centrală a sângelui a cărei origine este circulatorie, ca în cazul șocului cardiogen de exemplu.
De fapt, în marea majoritate a bolilor respiratorii cronice suficient de avansate pentru a provoca insuficiență respiratorie, mecanismele fiziopatologice subiacente sunt multiple și complicate. De exemplu, în emfizemul pulmonar sever, limitarea debitului rezultată din creșterea masivă a rezistenței în căile respiratorii poate provoca insuficiență ventilatorie, în timp ce distrugerea parenchimului pulmonar caracteristic bolii este cauza.o anomalie de difuzie; modificările arhitecturale ale plămânului, vaselor și cuștii toracice provoacă, de asemenea, o neomogenitate a ventilației și perfuziei și o incompetență a pompei ventilatorii. De asemenea, trebuie remarcat faptul că insuficiența respiratorie cronică apare doar în repaus în stadiile avansate ale bolilor cronice progresive (Tabelul 1). Măsurarea funcției ventilatorii pe timp de noapte folosind analiza PCO2 percutanată continuă sau măsurarea schimbului de gaze de exerciții în timpul unui test de mers sau a spiro-ergometriei poate demonstra devreme insuficiență respiratorie. 3
Consecințele și manifestările clinice ale insuficienței respiratorii
Insuficiența respiratorie se poate manifesta acut, cel mai adesea urmând o patologie a sistemului nervos central sau periferic (intoxicație, traume craniocerebrale etc.) sau epuizare musculară (astm acut, exacerbarea BPOC etc.).), În acest caz este responsabilitatea medicului de urgență și a intensivistului; în forma sa de evoluție cronică îl provoacă pe medic în ambulatoriu și de asta vom fi interesați.
Instalarea hipercapniei nu se manifestă în același mod în funcție de cauzele sale. În bolile care afectează parenchimul pulmonar, acesta apare de obicei numai în starea terminală a bolii. În boala obstructivă cronică sau boala pulmonară interstițială, tabloul clinic este foarte larg dominat de dispnee. Dimpotrivă, în bolile neuromusculare sau bolile care afectează peretele toracic, insuficiența ventilatorie apare insidios la subiecții cu simptom mic, mai întâi în timpul somnului sau în timpul efortului, apoi progresează treptat către hipercapnie permanentă.