Leishmaniaza, o infecție a călătorilor și a migranților - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Leishmaniaza este cauzată de protozoare din genul Leishmania, inoculate de mușcătura femelelor din musca de nisip, Phlebotomus sp. în Lumea Veche și Lutzomyia sp. în Lumea Nouă. Sunt descrise transmiterea de la om la om prin contact cu sângele (transfuzii, seringi contaminate, expunere accidentală la sânge) și prin transmisie sexuală și verticală. Rezervorul este în principal zoonotic (canide, rozătoare și alte vertebrate), dar și uman. Forma promastigotă (cu flagel) a parazitului, injectată de vector în timpul mesei de sânge, intră în macrofagele cutanate și se transformă în amastigot (fără flagel). După multiplicarea intracelulară, parazitul se răspândește limfatic și în sânge pentru a infecta alte macrofage. 1 Boala este endemică în 102 țări din regiunile tropicale până la temperate (figurile 1 și 2), inclusiv în jurul Mediteranei. Numărul de cazuri noi de leishmanioză cutanată este estimat la 0,7-1,2 milioane pe an și de leishmanioză viscerală la 0,2-0,4 milioane pe an. 2 Cei diagnosticați în Elveția sunt opera călătorilor sau a migranților.
Distribuția geografică a leishmaniozei
Distribuția geografică a leishmaniozei viscerale
Există trei forme de leishmanioză în funcție de boală: leishmanioza cutanată (cifrele 1a și 1b), leishmanioză mucocutanată (figura 1b) și leishmanioză viscerală sau kala-azar (figura 2). Infecția poate fi asimptomatică (latentă), provocând leziuni ale pielii sau boli sistemice, în funcție de specia Leishmania implicată și de răspunsul imun al gazdei. 3 Leishmanioza, în special forma sa viscerală, este o infecție oportunistă care amenință persoanele cu imunosupresie celulară, de exemplu, infectate cu HIV, transplantate sau tratate cu agenți anti-TNF. 1
Leishmanioză cutanată (LC) și mucocutanată (LMC)
Caz clinic nr. 1
Leziune cutanată înainte de primul tratament cu produse care conțin antimoniu
Alte două leziuni prin satelit
Având în vedere o leishmanioză cutanată complicată rezistentă la antimoniu, se administrează tratament IV cu amfotericină B lipozomală (20 mg/kg, răspândit pe 4 zile). Leziunile se vindecă rapid și oboseala, probabil datorită tratamentului cu antimoniu, dispare. În timpul monitorizării clinice, la trei luni după terminarea tratamentului, pacientul este asimptomatic.
Prezentare clinică
Timpul de incubație pentru LC sau CML variază de la două săptămâni la câteva luni sau chiar trei ani. Limfadenopatia regională poate preceda leziunile cutanate. 4.5
Este sub formă de papule, acneiforme, psoriaziforme (uscate) sau leziuni exulcerate (umede), simple sau multiple, cu sau fără leziuni satelitare și de diferite dimensiuni, atacul apare de obicei pe părțile expuse ale corpului. Infecția cutanată se poate răspândi de-a lungul extremităților sau pe față (CL difuz) sau poate fi generalizată, inclusiv la pacienții imunocompetenți (CL diseminat). Leishmanioza cutanată post-kala azar este definită ca leziuni ale pielii care apar ca urmare a leishmaniozei viscerale. LMC se caracterizează prin deteriorarea membranelor mucoase și a cartilajului sferei ORL care apar la luni sau ani după afectarea pielii. Nedureroase, dar nu fără risc de infecție secundară, leziunile LC au tendința de a se vindeca spontan, lăsând cicatrici atrofice. Pot fi însoțite de simptome sistemice posibile, cum ar fi astenie, anorexie cu scădere în greutate și febră moderată.
Diagnosticul și diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial (DD) de luat în considerare include ulcer tropical simplu (infecție bacteriană favorizată de climatul umed), ulcer varicos cronic, neoplazie cutanată, infecții fungice (de exemplu, cromoblastomicoză) și micobacterioză cutanată (tuberculoză, micobacterioză atipică și lepră), dermatoze inflamatorii (de exemplu, psoriazis, Pyoderma gangrenosum). În cazul LMC, DD va fi extins pentru a include limfoamele și carcinoamele sferei ORL, boala Wegener și altele. Procedurile de diagnostic pentru patologiile menționate anterior includ examenul histologic și cultura biopsiei pentru cazurile infecțioase. 5
Suspiciunea clinică este confirmată de demonstrarea amastigotelor într-un frotiu după răzuirea prealabilă a unei plăgi curățate cu atenție sau în țesuturi (histologie pe biopsie) sau de cultura promastigotelor. Aceste metode clasice au doar o sensibilitate de 50 până la 90%. Detectarea prin biologie moleculară (PCR) are o sensibilitate mai mare, chiar și pe biopsii fixe (bloc de parafină) și permite, de asemenea, identificarea speciei. 1,6,7 Serologia nu este recomandată pentru formele cutanate, deoarece este adesea negativă. 1
Tratament
LC nu provoacă complicații severe. Principalele riscuri sunt suprainfecția bacteriană și disconfortul cosmetic rezultat din cicatrici. Sunt posibile trei metode de tratament:
îngrijirea rănilor (debridare, dezinfectare);
tratament local, unic sau combinat;