Lianți cu fosfați care sunt cele mai recente dovezi Swiss Medical Review
rezumat
Hiperfosfatemia este o complicație tardivă a bolilor cronice de rinichi. Este un factor major de risc cardiovascular specific insuficienței renale. Gestionarea hiperfosfatemiei se bazează pe dietă, chelatori și în final dializă. Sunt disponibile două categorii principale de lianți fosfați: calciu și non-calciu. Studii recente se angajează să restricționeze dozele de chelatori de calciu, având în vedere excesul de mortalitate asociat cu aceștia în comparație cu non-calciu. Se dezvoltă noi perspective terapeutice, cum ar fi inhibitorii absorbției fosfatului renal sau intestinal. Acestea ar putea îmbunătăți respectarea medicamentelor pacienților.
Introducere
Nivelul fosfatului seric depinde în principal de echilibrul dintre absorbția intestinală și excreția renală a acestui ion. Excreția renală depinde de filtrarea renală, dar este modulată prin reabsorbție tubulară proximală care, în condiții fiziologice, reabsorbe 80% din fosfatul filtrat. Hiperfosfatemia în insuficiența renală cronică (CRF) este consecința scăderii excreției fosfatului de către rinichi, în principal legată de o scădere a filtrării glomerulare, dar posibil și de o reabsorbție tubulară anormală. Hiperfosfatemia, definită ca un nivel seric de fosfat> 1,45 mmol/l, este o complicație tardivă a CRF: prevalența sa este de aproximativ 9,3% în timpul clearance-ului renal între 30 și 45 ml/min/1,73 m 2, în timp ce este de 23% atunci când clearance-ul renal este mai mic de 30 ml/min/1,73 m 2. 1 De fapt, există un răspuns umoral în CRF (creșteri ale factorului de creștere a fibroblastelor 23 și PTH) care încetinește acumularea de fosfat în etapele inițiale ale bolii.
Hiperfosfatemia este considerată a fi un factor major de risc cardiovascular (CV) în bolile cronice de rinichi. De fapt, fosfatul prezintă toxicitate vasculară directă. 2 Acest lucru este confirmat epidemiologic de numeroase studii care arată o asociere puternică între creșteri minime ale fosfatemiei și creșteri mari ale mortalității CV, chiar și la nivelurile de fosfatemie considerate normale. Într-o revizuire sistematică și meta-analiză care investighează legătura dintre nivelurile de fosfat, PTH și calciu cu mortalitatea din toate cauzele și mortalitatea prin CV, incluzând 372 644 de pacienți, s-a demonstrat o creștere cu 18% a mortalității prin toate cauzele. mortalitate pentru fiecare creștere a fosfatului de 1 mg/dl (0,33 mmol/l). 3 Variațiile minime ale fosfatemiei implică, prin urmare, o creștere majoră a riscului CV, iar fosfatemia pare a fi măsura comună a metabolismului mineral cel mai puternic asociat cu riscul CV în CRF.
Recomandările 1 pentru rezultatele globale de îmbunătățire a bolilor renale din 2013 (KDIGO) 1 au fost introducerea chelatorilor pentru menținerea fosfatemiei 2. În 2016, recomandările (conferința KDIGO a Societății Americane de Nefrologie (ASN) 2016) sunt de a introduce chelatori în cazurile de hiperfosfatemie confirmată. Prin urmare, propunem introducerea chelatorilor în caz de hiperfosfatemie (fosfat> 1,45 mmol/l) pe stomacul gol confirmat de două ori.
Managementul hiperfosfatemiei: dieta
Există mai multe opțiuni terapeutice pentru a reduce hiperfosfatemia în CRF: limita aportului de fosfat dietetic, lianți de fosfați și în final dializă. Managementul hiperfosfatemiei constă cel mai adesea în conjuncția acestor intervenții.
Pe piața elvețiană sunt disponibile mai multe tipuri de lianți cu fosfați (tabelul 1). Acestea pot fi grupate în două categorii principale: chelatori de calciu (carbonat de calciu, acetat de calciu și acetat de calciu/carbonat de magneziu) și chelatori non-calcici (sevelamer, lantan și mai recent chelatori pe bază de fier). Recomandările KDIGO din 2013 1 au fost menținerea utilizării chelatorilor de calciu în absența hipercalcemiei, datorită costului scăzut al acestora la pacienții fără calcificări vasculare cunoscute. La pacienții cu calcificări, hipercalcemie sau os adinamic, chelatorii non-calcici au fost recomandați ca primă linie. Aceste recomandări au fost modificate anul acesta (conferința KDIGO ASN 2016).
Lianți de fosfați disponibili pe piața elvețiană