Limfom Hodgkin - simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Limfomul Hodgkin este o boală tumorală malignă a țesutului limfoid care apare mai ales la adulții tineri și poate fi vindecată în multe cazuri sau remisă pe termen lung.

Limfom Hodgkin: prezentare generală

Boala Hodgkin, limfom Hodgkin (HL), anterior: limfogranulomatoză sau limfogranulom, engl. Boala Hodgkin (HD)

definiție

Limfomul Hodgkin este un neoplasm malign primar al țesutului limfatic care a început cu o clonă de celule B. Fiziologic, se caracterizează prin celule Hodgkin mononucleare mari și celule Reed-Sternberg multinucleate, care diferă de limfoamele non-Hodgkin. Celulele Reed-Sternberg sunt celule gigant neoplazice care au cel puțin doi nucleoli mari proeminenți, cărora le datorează numele de "celule oculare de bufniță". Celulele Hodgkin și celulele Reed-Sternberg sunt adesea prescurtate ca HRS în literatura de specialitate. O altă caracteristică a limfomului Hodgkin este că celulele canceroase reale reprezintă o minoritate în țesutul tumoral. Acestea sunt înconjurate de un țesut inflamator reactiv care conține limfocite, eozinofile, neutrofile, histiocite și plasmocite.

Din punct de vedere clinic, limfomul Hodgkin se caracterizează prin faptul că umflarea ganglionilor limfatici afectați este nedureroasă. O excepție este durerea de alcool, în care ganglionii limfatici afectați fac rău atunci când pacientul bea alcool. Durerea de alcool este rară, dar este considerată patognomonică pentru limfomul Hodgkin. Limfomul Hodgkin poate provoca, de asemenea, simptome de febră, mâncărime, transpirație și scădere în greutate, care sunt rezumate la termenul simptome B.

Numele de limfom Hodgkin provine de la medicul și patologul britanic Sir Thomas Hodgkin, care l-a descris pentru prima dată în 1832 de ani.

Subtipuri histologice

Următoarele patru subtipuri de limfom Hodgkin pot fi distinse pe baza tabloului histologic:

tip sclerozant nodular (65% din cazuri)
Tip mixt (25% din cazuri)
limfom Hodgkin clasic bogat în limfocite (4% din cazuri)
Limfom clasic Hodgkin sărac în limfocite (1% din cazuri)

Epidemiologie

Limfomul Hodgkin este responsabil pentru aproximativ 0,5% din cazurile de cancer din lumea occidentală. La tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 29 de ani, limfomul Hodgkin reprezintă mai mult de 10% din toate cazurile de cancer.În Germania, aproximativ 160 de copii și adolescenți dezvoltă limfom Hodgkin în fiecare an. În timp ce prevalența este scăzută la persoanele de vârstă mijlocie, aceasta crește din nou la persoanele în vârstă (75-84 de ani).

Femeile și bărbații la o vârstă fragedă sunt afectați la fel de des. La vârste mai înaintate prevalența este mai mare la bărbați decât la femei. În 2014, în Germania, aproximativ 1.030 de femei și 1.340 de bărbați au fost diagnosticați cu limfom Hodgkin. Mortalitatea la 100.000 de persoane pe an este de 0,3 pentru femei și 0,5 pentru bărbați.

cauzele

Cauzele limfomului Hodgkin sunt neclare. Cu toate acestea, au fost descrise conexiunile dintre următorii factori și dezvoltarea limfomului Hodgkin:

predispoziție ereditară
Angajare profitabilă în prelucrarea lemnului
Tratamentul cu fenitoină
Radiații sau chimioterapie
Infecții, de ex. B. cu virusul Epstein-Barr, mycobacterium tuberculosis, virusul herpes tip 6, virusul imunodeficienței umane (HIV)
Imunosupresie, de ex. B. după transplant
imunodeficiență congenitală, de ex. Sindromul Louis Bar (Ataxia teleangiectatica), sindromul Klinefelter, sindromul Chédiak-Higashi, sindromul Wiskott-Aldrich
Boli autoimune, de ex. B. artrita reumatoidă, boala celiacă, sindromul Sjogren, lupus eritematos sistemic (LES)

Patogenie

Limfomul Hodgkin apare ca urmare a conversiei clonale a celulelor B în celule patognomonice Reed-Sternberg (celule bufniță-ochi) și celule Hodgkin. Cauza este necunoscută. În cursul bolii, în multe cazuri se dezvoltă o tulburare lent progresivă a imunității mediate de celulele T, ceea ce face ca pacientul să fie susceptibil la infecții bacteriene și atipice fungice, virale și protozoice. În plus, în limfomul Hodgkin avansat, imunitatea umorală este inhibată. Decesele relativ rare ca urmare a limfomului Hodgkin sunt cauzate în mare parte indirect de sepsis.

Simptome

O umflare dură, cauciucată, nedureroasă a ganglionilor limfatici este de obicei primul simptom al limfomului Hodgkin. În 60-70% din cazuri este vorba de o limfadenopatie cervicală. La unii pacienți, ganglionul limfatic afectat doare atunci când bea alcool. Deși această durere de alcool este rară, este patognomonică pentru limfomul Hodgkin.

Frecvent, pacienții cu limfom Hodgkin suferă de simptome B (simptome însoțitoare):

febră inexplicabilă (> 38 ° C) deseori intermitentă
transpirații masive nocturne
scădere în greutate nedorită până la cașexie
mâncărime
Performanță scăzută
mai târziu: susceptibilitate la infecție

Limfomul Hodgkin nu se limitează, de obicei, la un singur ganglion limfatic, iar ganglionii limfatici interni pot fi, de asemenea, afectați. Splina (splenomegalie), măduva osoasă și ficatul (hepatomegalie) pot fi afectate secundar.

În cazul maselor tumorale mari, următoarele simptome pot apărea din cauza presiunii și masei crescute în regiunile afectate:

obstrucție biliară intrahepatică sau extrahepatică cu icter
obstrucție limfatică în bazin sau inghină cu edem la picioare
compresie traheobronheală cu dispnee
Infiltrarea țesutului pulmonar cu formarea de caverne pulmonare sau abcese
Paralizia datorată comprimării măduvei spinării prin afectarea epidurală
Sindromul Horner și paralizia cordului vocal atunci când nervul simpatic cervical și recurent sunt comprimate de ganglioni limfatici măriti.
Compresiile radiculare nervoase pot provoca dureri nervoase.

Diagnostic

Limfomul Hodgkin este suspectat dacă există o umflare nedureroasă a ganglionilor limfatici în legătură cu simptomele B descrise mai sus și în special dacă durerea alcoolică este descrisă mai sus și este considerată a fi patognomonică pentru limfomul Hodgkin.

Dacă se suspectează limfomul Hodgkin, trebuie prelevată o biopsie din ganglionul limfatic afectat și examinată patohistologic. Deoarece simptomele B nu sunt întotdeauna prezente, ar trebui efectuată o examinare patohistologică pentru fiecare umflare a ganglionilor limfatici de cauză neclară care a existat de mai mult de patru săptămâni sau prezintă progresie. Acesta este folosit pentru a clarifica dacă este vorba despre un limfom Hodgkin sau o altă boală.

Investigații ulterioare

Dacă suspiciunea de limfom Hodgkin a fost confirmată de histologie, extinderea, stadiul și factorii de risc specifici terapiei relevanți (vezi mai jos) trebuie efectuate în cadrul unor examinări ulterioare. să fie clarificat. Investigațiile ulterioare includ:

Examinare fizică

În examinarea fizică generală, care include o examinare atentă a ganglionilor limfatici periferici și a abdomenului (în special regiunile ficatului și splinei), toate locațiile care sunt suspecte din punct de vedere clinic ar trebui documentate.

laborator

Următoarele valori trebuie stabilite prin diagnostic de laborator

Viteza de sedimentare (VSH)
Număr de sânge cu distribuție diferențială
Chimie clinică (gamma-GT, GOT, GPT, bilirubină, creatinină, acid uric)
Fosfataza alcalină (AP)
Lactat dehidrogenază (LDH)
Test de screening anticorp HIV1/2, hepatita B (anti-HBs, anti-HBc), hepatita C (anti-HCV)
la femei: testul ß-HCG

Raze x la piept

Producerea de imagini în două planuri (p.a. și lateral) pentru a clarifica o implicare mediastinală și factorul de risc relevant pentru terapie „tumoare mediastinală mare” (vezi mai jos).

Tomografie computerizata

Contrastează tomografia computerizată medie (CT) a gâtului, a toracelui și a abdomenului pentru a găsi ganglioni limfatici cervicali, axilari, toracici și abdominali. CT cu contrast îmbunătățit al gâtului, toracelui și abdomenului poate fi efectuat ca o examinare în contextul tomografiei cu emisie de pozitroni a întregului corp în legătură cu tomografia computerizată (PET/CT). PET/CT este utilizat pentru stadializarea inițială și ca metodă de stratificare a terapiei în sensul unei „creșteri a dozei”. Cu toate acestea, în cazul unei examinări PET, asigurarea legală de sănătate nu garantează acoperirea costurilor. Dacă sunteți alergic la mediile de contrast, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi efectuată ca alternativă la CT.

Citologie și histologie

Diagnosticul limfomului Hodgkin trebuie să se bazeze pe examinarea histologică a unui întreg ganglion limfatic sau pe biopsia unui alt organ afectat în principal. Examenul citologic al unei biopsii cu ac fin nu este suficient. Este recomandată evaluarea de către un patolog de referință.

Sonografie, RMN, raze X convenționale

Dacă rezultatele CT și PET/CT sunt neconcludente, sonografia, RMN și razele X convenționale (de exemplu, pentru a evalua stabilitatea în cazul afectării osoase) sau biopsiile pot fi utilizate pentru confirmare.

Clasificarea limfomului Hodgkin

Oamenii de știință de la Universitatea Michigan din orașul Ann Arbor au dezvoltat în 1971 o clasificare a limfomului Hodgkin (și, de asemenea, limfom non-Hodgkin) în etape, care este folosită și astăzi sub denumirea de clasificare Ann Arbor.

Clasificarea Ann Arbor

Etapa 1: Implicarea unei regiuni ganglionare limfatice (regiunea LK) a unei regiuni extralimfatice (implicare locală în afara sistemului limfatic).
Etapa 2: Implicarea pe aceeași parte a diafragmei de două sau mai multe regiuni LN sau regiuni extralimfatice limitate local.
Etapa 3: Implicarea a două sau mai multe regiuni ganglionare sau a organelor extralimfatice de pe ambele părți ale diafragmei.
Etapa 4: Implicare difuză sau diseminată a unuia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fără implicarea țesutului limfoid.
Adăugarea A: Nu există simptome B.
Adăugarea B: simptome tipice ale B

Împărțirea în grupuri de risc

Pentru o decizie adecvată de terapie adecvată etapei, se recomandă împărțirea pacienților în grupuri de risc pe baza clasificării Ann Arbor, luând în considerare următorii factori de risc:

Tumoră mediastinală mare> o treime din diametrul transversal al pieptului pe raze X sau imagini CT.
Implicare extranodală: răspândirea tumorii dincolo de țesutul limfatic (ganglioni limfatici, splină, timus, inelul gâtului Waldeyer, apendicele plăcilor Peyer).
Viteza de sedimentare ≥ 50 mm/h fără simptome B și ≥ 30 mm/h cu simptome B.
Implicarea a trei sau mai multe zone ganglionare.

grupuri de risc

Grupa de risc (1) stadii incipiente: etapa 1 adăugarea A sau B și etapa 2 A sau B fără factori de risc.
Grupa de risc (2) etape medii (intermediare): etapa 1 A sau B, etapa 2 A cu unul sau mai mulți factori de risc, etapa 2 B, dacă factorii de risc sunt ESR ridicat și/sau ≥ 3 zone ale ganglionilor limfatici.
Grupa de risc (3) stadii avansate: etapa 2 B, dacă sunt prezenți factorii de risc E și/sau tumora mediastinală mare, etapa 3 A sau B, etapa 4 A sau B.

Diagnostic înainte de terapie

Datorită posibilelor efecte secundare grave și/sau consecințe pe termen lung, tratamentul de bază al pacientului trebuie clarificat prin următoarele examinări:

Sănătatea inimii: electrocardiogramă, ecocardiogramă
Funcția pulmonară
Funcția tiroidiană (TSH = hormonul stimulator al tiroidei)
Funcția gonadică

Deoarece, în principal, tinerii relativ în vârstă de reproducere care nu au finalizat încă planificarea familială dezvoltă limfomul Hodgkin, iar terapiile pot reduce fertilitatea sau pot provoca infertilitate, pacienții trebuie informați cu privire la măsurile de protecție a fertilității.

terapie

Tratamentul adecvat al pacientului cu limfom Hodgkin necesită cooperarea strânsă a medicilor din diverse discipline, cum ar fi hemato-oncologii, patologii, psiho-oncologii, radiologii, specialiștii în medicină nucleară și radioterapeuții și, în îngrijirea ulterioară, și medicul de familie. Dacă apar complicații sau efecte pe termen lung legate de terapie, trebuie să fie implicați și specialiști în tratamentul pacientului. Datorită acestui tratament complex, procedurile standardizate și asigurate de calitate sunt indispensabile.

Grupul german de studiu Hodgkin (GHSG [Grupul german de studiu Hodgkin]) a putut demonstra că participarea la un studiu clinic prelungește supraviețuirea fără progresie. Prin urmare, fiecare pacient cu limfom Hodgkin trebuie evaluat pentru a vedea dacă poate participa la un studiu clinic.

Decizia terapiei trebuie luată pe baza afilierii pacientului la una dintre cele trei etape de risc (vezi mai sus).

Terapie în stadiu incipient

Se recomandă terapia combinată cu chimioterapie ca terapie primară pentru limfomul Hodgkin în stadiu incipient. Radioterapia izolată nu este recomandată. Excepție fac pacienții cu NLPHL (limfom Hodgkin predominant de limfocite nodulare) în stadiul IA, care trebuie tratați numai cu radioterapie.

Chimioterapia la alegere este schema ABVD:

A = adriamicină (doxorubicină)
B = bleomicină
V = vinblastină
D = DTIC (dacarbazină)

Schema ABVD ar trebui realizată în două cicluri. După finalizarea chimioterapiei, radioterapia trebuie efectuată.

Terapia etapei intermediare

Tratamentul la alegere pentru pacienții cu diagnostic inițial de limfom Hodgkin în etapa intermediară este o terapie combinată constând din mai multe (patru în total) cicluri de polichimioterapie urmate de radioterapie locală. Pacienții cu vârsta> 60 de ani ar trebui, dacă este posibil, să fie tratați cu 2 cicluri de BEACOPP crescute, urmate de 2 cicluri de ABVD. Dacă acest lucru nu este posibil, pacienții vor primi 4 cicluri de ABVD. BEACOPP escalade constă din următoarele ingrediente active:

Radioterapia consolidată trebuie efectuată după chimioterapie.

Terapia stadiului avansat

Limfomul Hodgkin avansat este în general tratat cu polichimioterapie urmată de radioterapie. Pentru adulții cu vârsta de 60 de ani, cu limfom Hodgkin asociat cu HIV și NLPHL) și poate fi ajustat în funcție de succesul terapiei.

Terapie recidivantă

Terapia recidivistă constă de obicei în chimioterapie cu doze mari cu transplant autolog de celule stem. Cu toate acestea, condiția prealabilă pentru această abordare terapeutică este chimioterapia de recuperare cu succes. Terapia de salvare este considerată reușită atunci când> 50% din celulele maligne au fost ucise, adică s-a realizat o remisiune parțială. Terapia de salvare constă din: B. din patru blocuri de chimioterapie (cu ifosfamidă, gemcitabină, prednisolonă, vinorelbină [IGEV]), care sunt administrate imediat înainte de terapia cu doze mari. Terapia de salvare poate fi efectuată și cu brentuximab/vedotin sau, în caz de lipsă de răspuns, cu un alt anticorp anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab).

Terapia de susținere

Terapia de susținere depinde de schema de terapie utilizată și de efectele secundare așteptate. Antibioza preventivă este intensificată numai pentru BEACOPP/se recomandă terapia cu doze mari. Acest lucru se aplică și utilizării profilactice a factorului de stimulare a coloniei de granulocite (G-CSF). În plus, dacă este necesar, trebuie efectuată o antiemeză și tratamentul polineuropatiei medicamentoase sau al mucozitei orale.

prognoză

Prognosticul limfomului Hodgkin depinde de stadiul bolii. Subtipul bogat în limfocite are prognosticul cel mai favorabil, limfocitul sărac fiind cel mai rău. În prezent, 95% dintre pacienți pot fi aduși în remisie completă și aproximativ 90% pot fi vindecați pe termen lung. Supraviețuirea relativă de cinci ani în 2013-2014 a fost de 85% pentru femei și 84% pentru bărbați, supraviețuirea pe zece ani pentru femei a fost de 81% și pentru bărbați de 78%.

profilaxie

Deoarece cauzele limfomului Hodgkin nu sunt cunoscute, nu există o profilaxie specifică.

Sugestii

În orientările actuale (2019) există un puternic consens că măsurile de tratament psiho-oncologic ar trebui integrate în conceptul de terapie. Fiecărui pacient cu limfom Hodgkin i se va oferi posibilitatea unei conversații psiho-oncologice prompt și local.

Pentru a detecta recurențele într-un stadiu incipient, se recomandă îngrijire de urmărire atentă la prima dată după terapie (la fiecare trei luni în primul an și la fiecare șase luni în al doilea până la al patrulea an). Începând cu al cincilea an după tratament, pacienții ar trebui să meargă pentru o vizită de urmărire o dată pe an.